O que decide a resposta

"no entanto, há 3 meses, a frequência dos episódios aumentou; tornaram-se diários, com despertares noturnos devido a dor, aumento da intensidade e, no momento, descreve a cefaleia como holocraniana."

A presença de múltiplos sinais de alarme (mudança recente de padrão, aumento progressivo de frequência/intensidade e despertar noturno pela dor) em uma paciente com enxaqueca prévia exige investigação imediata de etiologia secundária por meio de neuroimagem.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem uma história típica e de longa data de migrânea com aura (hemicraniana, pulsátil, escotomas, náuseas). No entanto, o relato recente quebra essa estabilidade: a dor mudou de padrão fenotípico (de hemicraniana para holocraniana), tornou-se subagudamente progressiva e diária, e passou a despertar a paciente à noite.

O que mais poderia ser? Poderíamos pensar em migrânea crônica ou cefaleia por uso excessivo de analgésicos. Contudo, na presença do mnemônico clássico de sinais de alarme (SNOOP — em especial a mudança de padrão e sintomas noturnos), é mandatório afastar lesões expansivas estruturais do sistema nervoso central (como tumores, hematomas subdurais ou malformações vasculares) antes de atribuir o quadro apenas à cronificação de uma cefaleia primária.

Portanto, a conduta prioritária é a realização de exame de imagem de alta resolução (ressonância magnética de encéfalo), antes de qualquer ajuste empírico de medicação profilática.

Por que acontece

Cefaleias primárias como a migrânea são geradas por ativação do sistema trigeminovascular sem lesão estrutural subjacente.

Quando surge uma lesão intracraniana expansiva, ocorre tração ou compressão de estruturas sensíveis à dor (dura-máter, vasos e nervos cranianos) ou elevação da pressão intracraniana, gerando cefaleia holocraniana contínua e despertares noturnos (pelo aumento fisiológico da pressão venosa e retenção de CO₂ em decúbito).

Conduta

A conduta recomendada pelo Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia e pela American Headache Society diante de cefaleia com sinais de alarme é a neuroimagem, preferencialmente a ressonância magnética de encéfalo com contraste.

O que NÃO fazer: não se deve reiniciar ou prescrever profiláticos (como propranolol ou amitriptilina) assumindo apenas exacerbação de migrânea crônica sem antes excluir causa secundária.

Também não se realiza punção lombar às cegas neste cenário sem antes afastar lesão expansiva com efeito de massa pelo risco de herniação cerebral.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como reconhecimento de sinais de alarme (red flags) na avaliação de cefaleias primárias versus secundárias.

• –Migrânea Crônica: dor em ≥ 15 dias/mês há > 3 meses com características migranosas habituais, sem sinais focais novos ou dor que desperta à noite; seu manejo é farmacológico (profilaxia), enquanto a mudança brusca de padrão exige neuroimagem imediata.
• –Punção Lombar diagnóstica: indicada na suspeita de meningite, hemorragia subaracnóidea com TC de crânio normal ou hipertensão intracraniana idiopática; o discriminador é que a presença de cefaleia subaguda progressiva exige imagem antes de qualquer abordagem liquórica.