O que decide a resposta

"Não se deve utilizar o método (...) pois a contraindicação é absoluta, como no caso de trombofilia conhecida." A Categoria 4 da OMS define uma condição de risco inaceitável à saúde (contraindicação absoluta), e as trombofilias conhecidas (como mutação do fator V de Leiden, deficiência de antitrombina, proteína C ou S e síndrome antifosfolípide) multiplicam o risco de eventos tromboembólicos venosos sob efeito do estrogênio.

Raciocínio clínico

A questão exige correlacionar o conceito da classificação de elegibilidade médica da Organização Mundial da Saúde (OMS) com a patologia apresentada para os contraceptivos hormonais combinados:

• –Categoria 1: sem restrição ao uso do método.
• –Categoria 2: as vantagens superam os riscos teóricos ou comprovados.
• –Categoria 3: os riscos superam as vantagens; o uso não é recomendado a menos que outros métodos mais adequados não estejam disponíveis ou não sejam aceitos.
• –Categoria 4: risco inaceitável à saúde; o método não deve ser utilizado (contraindicação absoluta).

As alternativas C e D empregam o texto descritivo correspondente à Categoria 3 para rotular situações que são formalmente de Categoria 4 (câncer de mama atual e TVP/TEP prévio ou vigente). A alternativa A utiliza a definição correta de Categoria 4, mas erra o exemplo ao citar cefaleia tensional, que é Categoria 1.

Por que acontece

O estrogênio contido nos métodos combinados estimula a produção hepática de fatores pró-coagulantes (fatores II, VII, VIII, X e fibrinogênio) e reduz a atividade de anticoagulantes endógenos, como a proteína S. Em pacientes com trombofilia conhecida, esse efeito pró-trombótico atua em sinergia com o defeito hemostático basal, elevando drasticamente a incidência de tromboembolismo venoso e arterial.

Conduta

Para pacientes com trombofilia conhecida, antecedente de trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou enxaqueca com aura, os métodos hormonais combinados (orais, injetáveis mensais, adesivo transdérmico e anel vaginal) são contraindicados (Categoria 4 da OMS).

A conduta é indicar métodos livres de estrogênio: DIU de cobre (Categoria 1) ou métodos com progestágeno isolado, como o DIU de levonorgestrel, o implante subdérmico de etonogestrel e a minipílula oral (Categoria 2 em trombofilia sem evento trombótico agudo).

Não prescrever contraceptivos hormonais combinados mesmo em dose baixa de etinilestradiol (15 a 20 µg) para pacientes portadoras de trombofilias conhecidas.

Como isso cai nas provas

• –Categoria 3 versus Categoria 4: hipertensão arterial controlada estágio 1 e tabagismo < 15 cigarros/dia em mulheres acima de 35 anos são Categoria 3 para combinados; tabagismo ≥ 15 cigarros/dia após os 35 anos, hipertensão estágio 2 (≥ 160 × 100 mmHg) e trombofilias conhecidas são Categoria 4.
• –Enxaqueca sem aura versus enxaqueca com aura: enxaqueca sem aura em mulher < 35 anos é Categoria 2; o surgimento de aura em qualquer faixa etária transforma o método combinado imediatamente em Categoria 4 pelo risco de acidente vascular cerebral isquêmico.
• –Câncer de mama atual versus curado: câncer de mama atual é Categoria 4 para todos os métodos hormonais; histórico pessoal sem evidência de doença há mais de 5 anos é Categoria 3 para contracepção hormonal.