O que decide a resposta

"Foi entubada, no local do acidente" associado a "ausculta pulmonar está normal à direita, mas o murmúrio vesicular está muito diminuído em todo o hemitórax esquerdo" e "não apresenta desvio de traqueia nem estase jugular".

A assimetria ventilatória em paciente recém-intubado no pré-hospitalar, sem sinais clássicos de pneumotórax hipertensivo, tem como causa mais provável a intubação seletiva do brônquio-fonte direito. A primeira conduta na abordagem sistemática é sempre checar a via aérea e a posição da cânula traqueal.

Raciocínio clínico

Nossa paciente chega intubada, hipoxêmica (`SpO₂ = 89%`) e com murmúrio abolido no hemitórax esquerdo. Diante de hipoxemia ou assimetria ventilatória no paciente sob ventilação mecânica, a avaliação segue a regra clássica do trauma (reevaluar a etapa A antes de intervir nas demais) e o mnemônico DOPE (Deslocamento, Obstrução, Pneumotórax, Equipamento).

O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial?

• –Pneumotórax hipertensivo: causaria instabilidade grave, mas tipicamente se acompanha de desvio contralateral da traqueia, turgência jugular e timpanismo à percussão, achados expressamente negados no caso. Fazer punção de alívio sem avaliar o tubo expõe a paciente a procedimento invasivo desnecessário.
• –Hemotórax maciço: causaria macicez à percussão e choque hipovolêmico franco, mas deve ser investigado e drenado após a confirmação da correta posição da via aérea.

A intubação realizada no ambiente pré-hospitalar é classicamente sujeita a deslocamentos e posicionamento seletivo devido ao transporte e movimentação da prancha. Tracionar o tubo de 1 a 2 cm após checagem costuma restabelecer a ventilação bilateral imediatamente.

Por que acontece

O brônquio principal direito é mais largo, mais curto e mais verticalizado (alinhado com o eixo da traqueia) do que o esquerdo. Quando o tubo traqueal é inserido além do limite adequado (geralmente fixado além da marca dos 21-23 cm na rima labial do adulto), ele progride preferencialmente para o brônquio-fonte direito, ventilando apenas o pulmão direito e provocando atelectasia e hipoventilação do pulmão esquerdo.

Conduta

A conduta imediata consiste na checagem da posição e fixação da cânula traqueal, com ausculta epigástrica e pulmonar bilateral durante a ventilação, conferindo a graduação na rima labial (segundo as diretrizes do ATLS 11ª edição, 2025). Se houver seletividade à direita, deve-se desinsuflar o balonete, recuar a cânula em 1 a 2 cm até o retorno do murmúrio vesicular à esquerda e reinsuflar o balonete.

A confirmação da posição deve ser feita preferencialmente por capnografia em onda e confirmada posteriormente com radiografia de tórax no leito.

O que NÃO fazer: nunca puncionar ou drenar o tórax de forma precipitada sem antes confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal em paciente recentemente intubado.

Como isso cai nas provas

A intubação seletiva costuma aparecer como questão de conduta imediata frente à hipoxemia súbita ou assimetria respiratória pós-intubação.

As principais confusões e seus discriminadores:

• –Pneumotórax hipertensivo: cursa com turgência jugular, desvio de traqueia, timpanismo e hipotensão grave; a intubação seletiva NÃO produz turgência jugular nem desvio traqueal.
• –Hemotórax: cursa com macicez à percussão e perda volêmica significativa, sem melhora auscultatória após o reposicionamento da cânula traqueal.
• –Obstrução do tubo por secreção/sangue: gera aumento súbito da pressão de via aérea e redução do volume corrente bilateralmente, e não assimetria isolada direita-esquerda.