O que decide a resposta

"Dor torácica em queimação, retroesternal, associada à sensação de regurgitação, disfagia e episódios de tosse seca principalmente ao deitar." O conjunto de azia, regurgitação e disfagia em uma paciente com esclerose sistêmica aponta diretamente para o acometimento do trato gastrointestinal (esôfago em vidro/aperistalse), cujo padrão-ouro para avaliação funcional é a manometria esofágica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem esclerose sistêmica difusa e apresenta sintomas clássicos de refluxo gastroesofágico grave e alteração motora (queimação retroesternal, regurgitação, tosse posicional e disfagia). O trato gastrointestinal é o sítio visceral mais acometido na esclerose sistêmica (atinge até 90% dos pacientes), sendo o esôfago o segmento mais vulnerável.

O que mais poderia ser?

• –Doença intersticial pulmonar (DIP): pode causar tosse seca e dispneia aos esforços, mas não explica a queimação retroesternal, a regurgitação nem a disfagia.
• –Angina instável: causaria dor torácica em aperto/opressão, relacionada ao esforço físico e sem sintomas de refluxo ou piora postural típica.
• –Pleurite: daria dor torácica ventilatório-dependente (pleurítica), aguda, muito mais comum no lúpus eritematoso sistêmico do que na esclerose sistêmica, sem relação com disfagia.

O quadro é puramente motor e de refluxo, exigindo avaliação da função contrátil do esôfago por manometria.

Por que acontece

Na esclerose sistêmica, ocorre vasculopatia de pequenos vasos (vasa nervorum) levando à neuropatia autonômica, seguida de atrofia do músculo liso e fibrose da lâmina própria e submucosa nos 2/3 inferiores do esôfago. Isso resulta em hipotonia/incompetência do esfíncter esofágico inferior (causando DRGE grave e tosse por microaspiração ao deitar) e ausência de peristalse (aperistalse), que gera disfagia mecânica e funcional.

Conduta

O exame funcional padrão-ouro para confirmar a dismotilidade é a manometria esofágica (que demonstrará hipo/aperistalse nos 2/3 distais e hipotonia do esfíncter esofágico inferior). A EDA também é indicada para rastrear complicações mucosas (esofagite erosiva, estenose péptica, esôfago de Barrett).

O tratamento clínico baseia-se em inibidores de bomba de prótons (IBP) em dose dobrada contínuos (ex.: omeprazol 20-40 mg 12/12h), associados a medidas posturais e comportamentais. Procinéticos (como a domperidona) podem ser associados para alívio sintomático.

O que NÃO fazer: intervenções cirúrgicas antirrefluxo convencionais (como fundoplicatura total de Nissen), pois a ausência de peristalse esofágica leva a disfagia obstrutiva pós-operatória grave e intratável.

Como isso cai nas provas

O acometimento esofágico na esclerose sistêmica costuma ser cobrado associando a clínica de DRGE grave e disfagia ao método diagnóstico ou ao mecanismo de atrofia muscular. As confusões clássicas incluem:

• –Doença Pulmonar Intersticial: discriminada pela presença de dispneia progressiva aos esforços e estertores em velcro nas bases pulmonares, investigada com TC de tórax de alta resolução, enquanto os sintomas esofágicos envolvem pirose, regurgitação e disfagia.
• –Pleurite lúpica: dor torácica ventilatório-dependente que melhora com a inclinação do tronco, típica do LES, sem queimação retroesternal ou disfagia.