Uma paciente com 35 anos, casada, nuligesta, procurou atendimento especializado, queixando-se de ciclos irregulares, fogachos, insônia, diminuição da lubrificação vaginal e da libido. O médico, após solicitação de exames e verificação dos resultados, fez o diagnóstico de insuficiência ovariana. Nesse caso, o diagnóstico pôde ser confirmado com base nos resultados dos seguintes exames:
Na insuficiência ovariana, o estradiol encontra-se baixo devido à perda da função folicular, e não elevado.
A perda da função ovariana gera redução na síntese de estradiol e inibina B, o que remove o feedback negativo sobre a hipófise e promove a elevação reflexa do FSH.
O padrão com FSH baixo e estradiol elevado não é compatível com falência ovariana, podendo ser observado, por exemplo, em tumores ovarianos produtores de estrogênio.
Na falência ovariana, o FSH está elevado por ausência de feedback negativo e a inibina está reduzida por depleção dos folículos ovarianos.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Amenorreia Secundária
O que decide a resposta
"O médico, após solicitação de exames e verificação dos resultados, fez o diagnóstico de insuficiência ovariana." Na insuficiência ovariana prematura (IOP), a falência dos folículos ovarianos cursa classicamente com hipogonadismo hipergonadotrófico: FSH elevado (habitualmente `> 25-40 UI/L` em duas dosagens com intervalo de 4 a 6 semanas) acompanhado de estradiol e inibina B baixos.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem 35 anos (portanto `< 40 anos`), queixas de hipoestrogenismo (fogachos, ressecamento vaginal, insônia, queda de libido) e distúrbio menstrual. Esse quadro clínico fecha a suspeita de falência ovariana prematura.
O que mais poderia ser? Na amenorreia hipotalâmica funcional (estresse, perda de peso, exercício vigoroso), o estradiol também é baixo, mas o FSH está baixo ou inapropriadamente normal (hipogonadismo hipogonadotrófico).
Na síndrome dos ovários policísticos (SOP), temos oligo/anovulação crônica, mas os níveis de estradiol são normais/elevados pela conversão periférica de androgênios e o FSH não está elevado. Portanto, FSH alto com esteroides gonadais e inibina em declínio sela a origem ovariana primária.
Por que acontece
Os folículos ovarianos são a fonte primária de estradiol e inibina B. Com a depleção ou disfunção folicular acentuada, a síntese desses hormônios cai drasticamente, abolindo o feedback negativo sobre a hipófise anterior e o hipotálamo, o que gera uma elevação compensatória marcante dos níveis séricos de FSH (e em menor grau de LH).
Conduta
Segundo as diretrizes da ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) e da FEBRASGO, o tratamento de escolha para mulheres com insuficiência ovariana prematura é a terapia de reposição hormonal (TRH) com estrogênio sistêmico associado a progestagênio (em mulheres com útero preservado) até a idade média da menopausa natural (por volta dos 50-51 anos), visando prevenir osteoporose, eventos cardiovasculares e tratar os sintomas vasomotores e atrofia geniturinária.
Não utilizar doses baixas habituais da TRH de pós-menopausa clássica: mulheres jovens necessitam de reposição em doses fisiológicas mais altas (ex.: estradiol 2 mg/dia via oral ou 50-100 µg/dia transdérmico).
Não esquecer de orientar que a TRH não funciona como método contraceptivo seguro, pois até 5-10% dessas pacientes podem ovular de forma intermitente; caso a gravidez seja contraindicada ou indesejada, deve-se associar método contraceptivo não hormonal (como DIU de cobre) ou usar anticoncepcional oral combinado.
Como isso cai nas provas
O tema insuficiência ovariana prematura costuma ser cobrado no laboratório do hipogonadismo e no diagnóstico diferencial das amenorreias secundárias:
- –Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): cursa com ciclos irregulares e hiperandrogenismo, mas apresenta FSH normal ou baixo e estradiol preservado, diferentemente da IOP (FSH muito elevado e estradiol baixo).
- –Amenorreia Hipotalâmica Funcional: cursa com sintomas de hipoestrogenismo e amenorreia secundária, mas o FSH está baixo ou normal-baixo (hipogonadotrófico), enquanto na falência ovariana o FSH está elevado (hipergonadotrófico).
Para memorizar
- –Idade `< 40 anos` + amenorreia/oligomenorreia + sintomas climatéricos = suspeitar de Insuficiência Ovariana Prematura (IOP)
- –Laboratório clássico: FSH elevado e estradiol baixo (hipogonadismo hipergonadotrófico)
- –Inibina B é produzida pelos folículos: com a falência folicular, seus níveis estão baixos
- –Confirmação diagnóstica: duas dosagens de FSH `> 25-40 UI/L` com intervalo de 4 a 6 semanas
- –Conduta: Terapia de Reposição Hormonal (TRH) mantida até cerca dos 50 anos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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