Um menino com 13 anos, previamente saudável, foi avaliado no ambulatório de pneumologia, por causa de uma história de 20 dias de febre (> ou = 38 °C), mal-estar, sudorese noturna profusa e tosse seca, que não foram modificados pelo tratamento prévio com amoxicilina. Ao exame físico, foram observados no paciente múltiplos linfonodos de consistência endurecida, fixos, indolores, em cadeia cervical e supraclavicular esquerda, com diâmetro entre 2 a 5 cm cada um. Foi realizada radiografia de tórax, que mostrou infiltrados pulmonares bilaterais, arredondados, e adenopatia hilar bilateral. Diante do caso descrito, assinale a opção que apresenta, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica e a conduta correta para a sua confirmação.
A mononucleose infecciosa cursa tipicamente com adenomegalias dolorosas, móveis e faringite, além do fato de que a biópsia aspirativa (PAAF) não é indicada para confirmação diagnóstica de doenças linfoproliferativas.
Embora a tuberculose possa cursar com sintomas constitucionais e adenopatias, a presença de gânglios fixos e endurecidos supraclaviculares em jovem torna o linfoma a principal hipótese; ademais, "TC de corpo inteiro" e hemocultura não são os exames para confirmação de TB.
O paciente teve falha terapêutica prévia com amoxicilina e apresenta acometimento linfonodal supraclavicular e hilar bilateral volumoso, incompatível com pneumonia bacteriana comunitária típica; o PET-CT não é exame diagnóstico para PAC.
O quadro clínico e o exame físico são característicos de Linfoma de Hodgkin. O diagnóstico padrão-ouro exige biópsia excisional do gânglio para análise histopatológica da arquitetura e o estadiamento é realizado por PET-CT de corpo inteiro.
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Comentário
Clínica Médica › Onco-Hematologia › Linfomas
O que decide a resposta
"Múltiplos linfonodos de consistência endurecida, fixos, indolores, em cadeia cervical e supraclavicular esquerda, com diâmetro entre 2 a 5 cm" somados a "febre (≥ 38 °C), mal-estar, sudorese noturna profusa e tosse seca" e "adenopatia hilar bilateral". A presença de sintomas B com linfonodomegalia patológica de alto risco (cadeia supraclavicular, linfonodo fixo e > 2 cm) em adolescente aponta diretamente para neoplasia linfoproliferativa, sendo o Linfoma de Hodgkin a principal hipótese. O diagnóstico definitivo exige biópsia excisional do linfonodo para análise histopatológica e imunofenotípica, associada ao estadiamento com PET-CT.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um jovem de 13 anos com quadro arrastado de febre, sudorese noturna e tosse refratária a antibiótico, com achados de exame físico clássicos de malignidade hematológica (linfonodos supraclaviculares, fixos, duros e aumentados).
O que mais poderia ser?
- –Mononucleose infecciosa: causa febre e adenomegalia cervical, mas os gânglios são móveis, dolorosos, associados a faringite exsudativa e esplenomegalia, com resolução espontânea em 2 a 3 semanas. Além disso, PAAF não diagnostica linfoma.
- –Tuberculose: cursa com sintomas B e pode gerar linfonodomegalia supraclavicular ou mediastinal, porém a investigação de estadiamento com "TC de alta resolução de corpo inteiro" não existe como protocolo padrão e hemocultura não é o método diagnóstico confirmatório para TB.
- –Pneumonia comunitária: não respondeu ao betalactâmico, e o padrão de múltiplos linfonodos supraclaviculares fixos e indolores com adenopatia hilar bilateral extrapola qualquer quadro de infecção bacteriana pulmonar típica.
Portanto, o conjunto de linfonodopatia patológica e adenopatia hilar bilateral impõe o diagnóstico de Linfoma de Hodgkin, que deve ser confirmado histologicamente pela retirada completa do linfonodo (biópsia excisional) e estadiado pelo PET-CT.
Por que acontece
No Linfoma de Hodgkin, a proliferação clonal das células neoplásicas (células de Reed-Sternberg) secreta citocinas inflamatórias (como IL-1, IL-6 e TNF-alfa), responsáveis pelos sintomas sistêmicos B (febre e sudorese noturna). O acometimento ganglionar caracteristicamente se dissemina por contiguidade linfática, acometendo cadeias cervicais, supraclaviculares e mediastinais.
Conduta
A confirmação diagnóstica é feita por biópsia excisional de linfonodo inteiro (padrão-ouro segundo os critérios internacionais da NCCN e Lugano), permitindo a avaliação da arquitetura tecidual, identificação das células de Reed-Sternberg e painel imunohistoquímico (CD30+, CD15+).
O estadiamento sistêmico é realizado preferencialmente com PET-CT de corpo inteiro (com ¹⁸F-FDG), que avalia sítios nodais e extranodais com maior sensibilidade e especificidade metabólica.
O que NÃO fazer: não realizar punção aspirativa por agulha fina (PAAF) na suspeita de linfoma, pois a citologia isolada não avalia a arquitetura do gânglio nem o microambiente inflamatório, gerando alta taxa de resultados falso-negativos e inconclusivos.
Como isso cai nas provas
O tema linfoma costuma aparecer em cenários de diferenciação entre linfonodomegalias reacionais e malignas:
- –Linfoma vs Mononucleose infecciosa: mononucleose tem linfonodos fibroelásticos, móveis e dolorosos associados a linfocitose com atipia; o linfoma apresenta linfonodos endurecidos, indolores, fixos e sintomas B persistentes.
- –Biópsia excisional vs PAAF: a PAAF serve para carcinoma metastático ou nódulo de tireoide; na suspeita de linfoma primário, a conduta padrão é biópsia excisional.
Para memorizar
- –Linfonodo supraclavicular + consistência endurecida/fixo + diâmetro > 2 cm = biópsia mandatória
- –Sintomas B: febre inexplicada ≥ 38 °C, sudorese noturna profusa e perda de peso > 10% em 6 meses
- –Diagnóstico de linfoma exige biópsia excisional (PAAF é insuficiente)
- –Estadiamento padrão-ouro de Linfoma de Hodgkin: PET-CT de corpo inteiro
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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