O que decide a resposta

"Densitometria óssea com escore-T menor que - 2,5 em coluna lombar e colo femural." A presença de osteoporose (T-score ≤ -2,5) em qualquer sítio é critério formal e indiscutível de indicação cirúrgica no hiperparatireoidismo primário (HPTP) assintomático, segundo as diretrizes internacionais e da SBEM.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro laboratorial clássico de hiperparatireoidismo primário: hipercalcemia dependente de PTH (cálcio de 11,5 mg/dL associado a PTH de 189 pg/mL). Embora clinicamente assintomática, a investigação de lesão em órgão-alvo revelou alterações esqueléticas e renais.

No HPTP assintomático, a paratireoidectomia está indicada se preenchido pelo menos um dos critérios clássicos:

• –Idade < 50 anos (a paciente tem 57 anos, o que afasta este critério);
• –Cálcio sérico > 1,0 mg/dL acima do limite superior da normalidade;
• –Acometimento ósseo: T-score ≤ -2,5 (osteoporose) em coluna lombar, quadril total, colo femoral ou rádio 33%, ou fratura vertebral por fragilidade;
• –Acometimento renal: ClCr/TFG < 60 mL/min, calciúria > 400 mg/24h associada a perfil de risco litiásico, ou nefrolitíase/nefrocalcinose identificadas em exame de imagem.

Entre as alternativas fornecidas pela questão, o escore-T < -2,5 é o critério listado que chancela a indicação da paratireoidectomia.

Por que acontece

O excesso de PTH estimula de forma contínua a atividade osteoclástica (via aumento de RANKL pelos osteoblastos), acelerando a reabsorção óssea cortical e trabecular. Isso leva à perda acelerada de densidade mineral óssea e consequente evolução para osteoporose e aumento do risco de fraturas.

Conduta

O tratamento definitivo é a paratireoidectomia (cura em > 95% dos casos). Como o cintilograma com sestamibi localizou com precisão o adenoma único à direita, o procedimento de escolha é a cirurgia minimamente invasiva com monitorização intraoperatória do PTH.

O que NÃO fazer: não se deve indicar a cirurgia baseando-se no tamanho do adenoma ou na presença de colelitíase (que não tem relação causal com o HPTP), nem protelar a cirurgia na presença de dano a órgão-alvo (osteoporose documentada).

Como isso cai nas provas

O HPTP assintomático é cobrado essencialmente pela lista de critérios cirúrgicos do consenso internacional (The American Association of Endocrine Surgeons / SBEM). As principais confusões em prova são:

• –Idade como critério: o critério cirúrgico é ter idade < 50 anos (paciente jovem que passará décadas exposto ao cálcio alto), e não idade > 50 anos.
• –Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH): cursa com cálcio e PTH altos, mas com fração de excreção de cálcio muito baixa (< 0,01) e calciúria de 24h tipicamente < 100-200 mg/dia, contra a hipercalciúria (> 400 mg) observada no HPTP deste caso.
• –Neoplasia Endócrina Múltipla (NEM-1): adenoma de paratireoide associado a tumores hipofisários e entero-pancreáticos; o discriminador é a história familiar e o acometimento multiglandular (hiperplasia de 4 glândulas, e não adenoma único).