Uma criança com 8 anos chega, com sua mãe, à unidade de saúde da família com queixa de dispneia e sibilância há cerca de 2 horas. A criança tem histórico de asma, em acompanhamento na unidade, fazendo uso de beclometasona 200 mcg por dia. Quando questionada sobre o controle das crises da criança, a mãe refere que vinha usando salbutamol 100 mcg, 3 a 4 vezes por semana, devido a quadros de tosse seca e discreto desconforto respiratório. Relata que, hoje, porém, mesmo após 2 puffs de salbutamol, os sintomas apresentados pela criança estavam mais intensos e persistentes. A criança demonstra desconforto e agitação, com fala entrecortada, frequência respiratória de 32 incursões respiratórias por minuto, frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto, saturação de O₂ de 89% em ar ambiente, sibilos difusos e tiragem intercostal. Nesse caso, as condutas médicas para o controle da crise e para o tratamento de manutenção contra a asma devem ser, respectivamente,
O alvo de saturação pediátrico correto é de 94 a 98% (o alvo de 93-95% é o preconizado para adultos), a dose de prednisolona indicada é de 1 a 2 mg/kg (e não 2 a 4 mg/kg), e a manutenção em etapa 3 exige a associação de LABA ao corticoide inalatório.
Em uma exacerbação grave com SpO₂ de 89% e tiragem intercostal, a dose de 2 puffs de beta-2 agonista de curta duração é insuficiente (o preconizado são 4 a 10 puffs), o corticoide oral não é opcional ("se necessário"), mas sim mandatório, e na manutenção faltou associar o LABA.
Contempla perfeitamente a meta de oxigenação pediátrica (94-98%), a dose correta de resgate com salbutamol (6 puffs a cada 20 minutos) associado ao ipratrópio e prednisolona (1-2 mg/kg), além de realizar o escalonamento ambulatorial adequado com aumento do corticoide inalatório, associação de LABA e ciclo curto de corticoide oral (3 a 5 dias).
O alvo de oxigenação está incorreto para a faixa pediátrica (93-95% é de adultos), a dose de SABA para crise grave é insuficiente (2 puffs) e o corticoide sistêmico é obrigatório na crise grave, não devendo ser deixado apenas "se necessário".
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Comentário
Pediatria › Desordens do Sistema Imune › Alergias e Asma na Infância
O que decide a resposta
"A criança demonstra desconforto e agitação, com fala entrecortada, frequência respiratória de 32 incursões respiratórias por minuto... saturação de O₂ de 89% em ar ambiente, sibilos difusos e tiragem intercostal." A presença de fala entrecortada, tiragem e SpO₂ < 92% classifica o episódio como crise asmática grave na infância, exigindo oxigenoterapia com alvo de SpO₂ entre 94 e 98%, salbutamol em doses plenas (4 a 10 puffs, aqui 6 puffs) a cada 20 minutos associado a brometo de ipratrópio e prednisolona 1-2 mg/kg.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta dois problemas distintos para resolver: a emergência aguda e o descontrole crônico da doença.
Na crise aguda, trata-se de exacerbação grave. A abordagem inicial inclui oxigênio para meta pediátrica específica de 94 a 98% (diferente da meta do adulto de 93-95%), resgate com beta-2 agonista de curta ação (SABA) em dose alta (6 puffs) associado a anticolinérgico (ipratrópio) na primeira hora e corticoide sistêmico oral precoce (prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia).
No manejo ambulatorial crônico, a criança vinha em uso de beclometasona 200 mcg/dia (etapa 2 do GINA para 6-11 anos) e apresentava asma não controlada (uso de SABA 3 a 4 vezes por semana). A conduta obrigatória na alta é a progressão de etapa (step-up para etapa 3): dobrar a dose do corticoide inalatório (aumentando a beclometasona para 200 mcg 12/12h) e associar LABA (beta-2 de longa ação), mantendo o corticoide oral de resgate por apenas 3 a 5 dias.
Por que acontece
A exacerbação decorre de broncoespasmo agudo, edema de mucosa e hipersecreção de muco desencadeados por hiper-reatividade brônquica crônica mal controlada. A hipoxemia resulta de alteração na relação ventilação-perfusão (V/Q), exigindo oxigênio suplementar até que o broncodilatador reverta o tônus muscular liso e o corticoide reduza o edema e a inflamação tecidual.
Conduta
De acordo com o GINA 2024 / Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria:
- –Crise grave na emergência: oxigênio por cânula/máscara para alvo de SpO₂ 94–98%; salbutamol spray com espaçador 4–10 puffs a cada 20 minutos na primeira hora; brometo de ipratrópio 4 puffs a cada 20 minutos na primeira hora; prednisolona oral 1–2 mg/kg/dia (máximo 40–50 mg/dia) por 3 a 5 dias.
- –Manutenção (Step-up etapa 3 para 6 a 11 anos): associação de corticoide inalatório em dose média ou baixa dose associada a LABA (corticoide inalatório + LABA).
O que NÃO fazer: não utilizar doses subterapêuticas de SABA (como apenas 2 puffs) em crises graves e não prescrever corticoterapia oral prolongada (> 5 dias) para crises não complicadas, pois aumenta eventos adversos sem ganho terapêutico adicional.
Como isso cai nas provas
Asma na infância aparece com muita frequência exigindo duas etapas de raciocínio na mesma questão: a classificação de gravidade da exacerbação e o ajuste da terapia de manutenção (etapas do GINA).
Doenças com que se confunde:
- –Bronquiolite viral aguda: ocorre tipicamente no lactente (< 2 anos), com pródromos virais e primeiro episódio de sibilância, não respondendo a broncodilatadores como a asma.
- –Corpo estranho em via aérea: início súbito com engasgo, tosse paroxística e sibilância/estridor tipicamente unilateral e assimétrica à ausculta.
Para memorizar
- –Crise grave na criança: SpO₂ < 92%, tiragem, agitação, fala entrecortada
- –Alvo de SpO₂ em pediatria na crise: 94 a 98%
- –Dose de ataque de SABA: 4 a 10 puffs (com espaçador) a cada 20 min na 1ª hora + ipratrópio
- –Corticoide sistêmico na crise: prednisolona 1-2 mg/kg/dia por 3 a 5 dias (não precisa de desmame)
- –Asma não controlada em etapa 2: fazer step-up para etapa 3 (aumentar corticoide inalatório e associar LABA)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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