O que decide a resposta

"Constatou-se que o colo é pérvio para 4 cm e é possível a palpação das membranas com facilidade, e que o bebê está em nível + 1 de plano de apresentação." Diante de um descolamento prematuro de placenta (DPP) com parto iminente, a realização imediata de amniotomia é uma medida clássica: ela descomprime o miométrio e reduz a infusão de tromboplastina tecidual na circulação materna, prevenindo a coagulação intravascular disseminada (CIVD).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta o quadro clássico de DPP a termo (37 semanas), com dor abdominal súbita e sangramento genital. As condições obstétricas ao exame físico (colo com 4 cm de dilatação, apresentação cefálica no plano +1 de De Lee e membranas acessíveis) mostram que a via de parto vaginal é plenamente viável e rápida.

No DPP, a rotura artificial das membranas (amniotomia) deve ser realizada precocemente sempre que as membranas estiverem acessíveis. Seus objetivos são:

• –Reduzir a hipertonia e a pressão intrauterina, melhorando a perfusão do miométrio;
• –Acelerar a evolução do trabalho de parto;
• –Evitar a expansão do hematoma retroplacentário;
• –Diminuir a passagem de tromboplastina placentária para os seios venosos maternos, reduzindo o risco de discrasia sanguínea e CIVD.

Portanto, a conduta do médico está correta exatamente pelo benefício protetor contra a coagulopatia de consumo.

Por que acontece

O descolamento da decídua basal expõe o leito vascular materno a grandes quantidades de tromboplastina tecidual rica em fator tecidual.

A hipertensão intrauterina força essa tromboplastina para o interior da circulação materna, desencadeando a cascata da coagulação e consumindo plaquetas e fibrinogênio sistêmicos. Ao romper a bolsa e drenar o líquido amniótico, a pressão intracavitária cai bruscamente, interrompendo esse influxo tromboplástico para os vasos uterinos.

Conduta

Conforme as diretrizes da Febrasgo e do Ministério da Saúde:

• –No DPP com feto vivo e parto vaginal iminente (dilatação avançada, apresentação baixa): realizar amniotomia imediata, monitorização contínua dos batimentos cardíacos fetais e vigilância estrita do sangramento.
• –Garantir dois acessos venosos calibrosos, tipagem sanguínea, hemograma e coagulograma completo (com dosagem de fibrinogênio sérico).
• –Indicação de cesariana de urgência imediata se houver sofrimento fetal agudo, falha de progressão ou descolamento maciço com instabilidade materna.

O que NÃO fazer: nunca realizar tocólise ou postergar a resolução da gestação no DPP confirmado a termo, pois a única cura definitiva é o nascimento e a dequitação.

Como isso cai nas provas

DPP costuma ser cobrado como diagnóstico direto ou em contraste com as outras causas de sangramento da segunda metade da gestação:

• –Placenta prévia: o sangramento é indolor, vermelho rutilante, de início insidioso, sem hipertonia uterina e com tônus normal. O toque vaginal às cegas é proibido até afastar placenta de inserção baixa por ultrassonografia.
• –Rotura uterina: cursa com dor súbita lancinante durante o trabalho de parto, parada das contrações (atonia), subida da apresentação fetal e palpação fácil de partes fetais no abdome materno.