Uma mulher com 35 anos iniciou quadro de tremores, irritabilidade, aumento de apetite com perda de peso de 8 kg em 2 meses. Notou que houve aumento da região cervical e que os olhos ficaram mais evidentes. No mesmo período, relata palpitações e aumento do número de evacuações diárias. No exame físico, apresenta fácies basedowniana, pele aveludada e com sudorese profusa, frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto, tremores de extremidades, pressão arterial de 140 × 70 mmHg e tireoide aumentada cerca de 3 vezes o tamanho normal, com superfície lisa e presença de frêmito. Nos exames complementares, observou-se T4 livre: 5,6 ng/dL (valor de referência [VR]: 0,9-1,8), TSH < 0,01 mU/L (VR: 0,4 - 4,5). Diante do diagnóstico de hipertiroidismo, qual seria a melhor terapêutica para esse caso?
A levotiroxina é indicada para o tratamento do hipotireoidismo, sendo formalmente contraindicada em pacientes com hipertireoidismo e tireotoxicose.
O metimazol (tiamazol) bloqueia a síntese de novos hormônios tireoidianos e o propranolol promove o controle sintomático rápido da taquicardia, tremores e sudorese.
A radioiodoterapia não é a melhor conduta imediata diante de paciente com sintomas adrenérgicos agudos não controlados e orbitopatia ativa, além de o atenolol não ser o betabloqueador preferencial no manejo inicial do hipertireoidismo sintomático.
Embora a radioiodoterapia seja uma modalidade terapêutica definitiva para a Doença de Graves, a terapia farmacológica com tionamidas é o padrão inicial para eutiroidizar a paciente e evitar a piora da oftalmopatia ativa.
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Comentário
Clínica Médica › Tireoide › Hipertireoidismo e Tireotoxicose
O que decide a resposta
"Fácies basedowniana, pele aveludada e com sudorese profusa, frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto (...) tireoide aumentada cerca de 3 vezes (...) com superfície lisa e presença de frêmito." O quadro clínico e laboratorial fecha o diagnóstico de Doença de Graves com acometimento ocular e sintomas adrenérgicos intensos.
O tratamento inicial padrão-ouro consiste na associação de uma tionamida (metimazol) para bloquear a síntese hormonal e um betabloqueador (propranolol) para controle rápido dos sintomas adrenérgicos.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta tireotoxicose franca (TSH suprimido com T4 livre muito elevado), associada a bócio difuso com frêmito e orbitopatia ("olhos mais evidentes", fácies basedowniana), o que sela o diagnóstico de Doença de Graves.
A presença de frequência cardíaca de 120 bpm, tremores e sudorese exige alívio sintomático imediato com betabloqueador. O propranolol é a droga de escolha por controlar os sintomas periféricos e, em doses mais altas, inibir discretamente a conversão periférica de T4 em T3.
Para o controle da hiperprodução hormonal, o metimazol (tiamazol) é a tionamida de primeira linha pela maior eficácia, posologia em dose única diária e menor taxa de hepatotoxicidade grave quando comparado ao propiltiouracil (PTU). A radioiodoterapia (I-131) não é a conduta inicial ideal aqui, sobretudo pela presença de oftalmopatia ativa, que pode piorar após o radioiodo caso não seja feita corticoterapia profilática concomitante.
Por que acontece
Na Doença de Graves, autoanticorpos contra o receptor de TSH (TRAB) estimulam continuamente a glândula tireoide a proliferar e sintetizar hormônios tireoidianos em excesso, gerando o bócio vascularizado com frêmito.
O excesso de T3 e T4 eleva o número e a sensibilidade dos receptores beta-adrenérgicos periféricos, desencadeando taquicardia, tremores, sudorese e aumento do trânsito gastrointestinal.
Conduta
Conforme as diretrizes da American Thyroid Association (ATA 2016), o tratamento inicial medicamentoso é feito com metimazol 10 a 30 mg/dia em dose única matinal associado a propranolol 20 a 40 mg a cada 8-12 horas, ajustado pela frequência cardíaca.
O que NÃO fazer: não prescrever radioiodoterapia isolada como primeira escolha em pacientes com orbitopatia ativa sem antes discutir o risco de exacerbação ocular ou associar corticoterapia, e nunca usar levotiroxina em vigência de hipertireoidismo.
Como isso cai nas provas
O hipertireoidismo costuma ser cobrado em dois cenários: definição do tratamento inicial da Doença de Graves ou diagnóstico diferencial entre as causas de tireotoxicose.
- –Doença de Graves vs. Tireoidite subaguda: a tireoidite apresenta glândula dolorosa à palpação, VHS elevado e captação de iodo (RAIU) muito baixa (< 5%), enquanto Graves cursa com bócio indolor e captação difusa elevada (> 30%).
- –Doença de Graves vs. Bócio Multinodular Tóxico: o bócio multinodular não apresenta oftalmopatia nem TRAB positivo, e a cintilografia revela múltiplos nódulos hipercaptantes intercalados por áreas frias.
Para memorizar
- –Hipertireoidismo com bócio difuso + frêmito + orbitopatia = Doença de Graves
- –Tratamento medicamentoso inicial = metimazol + betabloqueador (propranolol)
- –O metimazol é a tionamida de escolha (PTU fica restrito ao 1º trimestre de gestação e crise tireotóxica)
- –Propranolol controla rapidamente os sintomas adrenérgicos mediadores da tireotoxicose
- –Radioiodoterapia pode piorar a orbitopatia ativa de Graves se usada sem corticoide
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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