O que decide a resposta

"BHCG de 2.500 mUI/ml, e com ecografia mostrando uma massa anexial de 2,0 cm (sem embrião vivo) e ausência de gestação intrauterina", somado à paciente "estável hemodinamicamente", com exames laboratoriais normais e desejo reprodutivo futuro.

A conta dos critérios fecha para tratamento clínico: massa anexial de 2,0 cm (limite de ≤ 3,5 a 4,0 cm), hCG de 2.500 mUI/ml (limite de < 5.000 mUI/ml), ausência de BCF embrionário e estabilidade clínica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem o diagnóstico definitivo de gravidez ectópica íntegra: atraso menstrual com elevação de hCG acima da zona de discriminação ecográfica (hCG > 1.500–2.000 mUI/ml sem saco gestacional intrauterino) associado à visualização direta da massa anexial.

A conduta expectante é eliminada porque o hCG está em elevação franca (subiu de 1.500 para 2.500 mUI/ml em 72 horas). Para conduta expectante, exige-se hCG em declínio espontâneo e títulos iniciais preferencialmente < 1.000 mUI/ml.

O tratamento cirúrgico (laparoscopia ou laparotomia) fica reservado para instabilidade hemodinâmica, contraindicações ao metotrexato, falha do tratamento clínico ou presença de conceptos com atividade cardíaca presente. Como a paciente cumpre rigorosamente todos os critérios de elegibilidade para terapia medicamentosa e deseja preservar a fertilidade futura, o metotrexato é a melhor escolha.

Por que acontece

O metotrexato é um antagonista do ácido fólico que inibe a enzima di-hidrofolato redutase, bloqueando a síntese de purinas e pirimidinas. Como o trofoblasto é um tecido em rápida proliferação celular, ele é altamente sensível à interrupção da síntese de DNA, o que induz a reabsorção gradual do tecido ectópico sem a necessidade de trauma mecânico à tuba uterina.

Conduta

Administração de metotrexato (MTX) em dose única de 50 mg/m² intramuscular (ou protocolo de múltiplas doses), conforme diretrizes da FEBRASGO e ACOG.

O seguimento pós-MTX exige dosagem de beta-hCG no D4 e no D7 após a aplicação. Espera-se uma queda de pelo menos ≥ 15% nos títulos de hCG entre o D4 e o D7. Se a queda for adequada, realizam-se dosagens semanais de hCG até a negativação (< 5 mUI/ml). Se a queda for < 15%, indica-se uma segunda dose de MTX ou tratamento cirúrgico.

O que NÃO fazer: prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (que reduzem a excreção renal do MTX e aumentam sua toxicidade), indicar ultrassonografia de rotina nos primeiros dias (a massa anexial pode aumentar temporariamente por edema/hematoma sem significar falha terapêutica) ou realizar curetagem uterina desnecessária.

Como isso cai nas provas

Gravidez ectópica é cobrada principalmente na tomada de decisão terapêutica entre conduta expectante, medicamentosa (MTX) e cirúrgica.

Confusões recorrentes:

• –Conduta expectante vs. Metotrexato: o discriminador é a curva de beta-hCG. Para expectante, o hCG deve ser baixo (< 1.000 mUI/ml) e em curva descendente; se o hCG estiver subindo ou em platô, a indicação passa a ser MTX.
• –Metotrexato vs. Videolaparoscopia: o discriminador é a presença de atividade cardíaca embrionária (BCF positivo), rotura/instabilidade hemodinâmica, diâmetro da massa (> 3,5–4,0 cm) ou valor de hCG (≥ 5.000 mUI/ml) — na presença de qualquer um desses, indica-se cirurgia.
• –Abortamento incompleto vs. Gravidez ectópica: no abortamento, a ecografia evidencia restos ovulares na cavidade uterina e espessamento endometrial irregular, enquanto na ectópica a cavidade endometrial está vazia ou apresenta apenas reação decidual (pseudossaco gestacional).