O que decide a resposta

A combinação de lactente de 9 meses com "dor ocorre de forma intensa seguida por períodos de acalmia" e "fezes entremeadas de sangue e muco" fecha o diagnóstico de invaginação intestinal (intussuscepção).

O quadro clínico de dor em cólica paroxística com fezes em "geleia de framboesa" nesta faixa etária é patognomônico, e a causa primária mais comum é a hiperplasia linfoide desencadeada por infecção viral prévia.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de invaginação intestinal: lactente previamente hígido (pico entre 5 e 9 meses) com episódios súbitos de choro inconsolável e flexão de pernas, alternados com letargia ou calmaria. O sangramento retal com muco surge pela isquemia e descamação da mucosa intestinal invaginada.

O que mais poderia ser?

• –Divertículo de Meckel: pode causar sangramento digestivo baixo importante em lactentes, mas costuma ser indolor e volumoso, sem o padrão de cólicas paroxísticas com acalmia.
• –Estenose hipertrófica de piloro: manifesta-se tipicamente entre 3 e 8 semanas de vida com vômitos alimentares em jato e perda de peso, sem sangue nas fezes.
• –Doença de Hirschsprung (megacólon congênito): cursa com atraso na eliminação de mecônio e constipação crônica intratável desde o período neonatal.
• –Apendicite aguda: é incomum em lactentes e se apresenta com dor abdominal contínua, progressiva e febre, sem alternância de crises e acalmia.

Por que acontece

Uma infecção viral prévia (faringite, adenovirose ou gastroenterite) estimula a proliferação do tecido linfoide nas placas de Peyer do íleo terminal. Essa placa hipertrofiada atua como um ponto de tração (lead point), sendo empurrada pelo peristaltismo para dentro do ceco e cólon ascendente, levando a edema de alça, compressão venosa e descamação da mucosa com muco e sangue.

Conduta

A conduta inicial é estabilização com ressuscitação volêmica vigorosa (SF 0,9% 20 mL/kg em bolus) e descompressão por sonda nasogástrica.

O exame padrão-ouro para o diagnóstico é a ultrassonografia de abdome (sensibilidade e especificidade > 95%), que evidencia o "sinal do alvo" (corte transversal) ou "sinal do pseudorrim" (corte longitudinal).

O tratamento inicial de escolha em pacientes sem peritonite, sepse ou evidência de perfuração é a redução não cirúrgica (enema hidrostático ou pneumático guiado por USG ou radioscopia). A exploração cirúrgica é reservada para casos de peritonite, choque refratário, perfuração ou falha da redução não operatória.

Como isso cai nas provas

Invaginação intestinal costuma ser cobrada pelo reconhecimento da tríade clássica (dor em cólica intermitente, massa palpável em salsicha e fezes em geleia de framboesa) ou pela conduta inicial (enema com ar/líquido vs. cirurgia).

Dois diferenciais fundamentais com os quais ela se confunde:

• –Divertículo de Meckel: ambos causam hematoquezia no lactente, mas o Meckel dá enterorragia indolor, enquanto a invaginação cursa com dor intensa em crises paroxísticas.
• –Estenose hipertrófica de piloro: lactente mais jovem (3 a 8 semanas de vida), com vômitos em jato não biliares e distúrbio alcalótico hipoclorêmico, sem sangramento retal.