Um homem com 38 anos foi encaminhado ao ambulatório de referência em infectologia do seu município devido a episódios de cefaleia, confusão mental e febre (até 38,5 °C) ocorridos há cerca de uma semana, tendo havido perda de peso no último mês (peso habitual = 70 kg). Ele relata que, no dia anterior, iniciou com rebaixamento do nível de consciência, encontrando-se letárgico no momento da consulta. Nega tosse ou diarreia. Os familiares contam que o paciente é tabagista e que faz consumo excessivo de bebida alcoólica. Os exames iniciais mostraram leucocitos: 3.200/mm³, com 69% de neutrófilos, 21% de linfócitos e 10% de eosinófilos; anemia hipocrômica, microcítica, com anisocitose; plaquetas normais; velocidade de hemossedimentação: 120 mm na 1ª hora; ureia, creatinina, TGO/AST, TGP/ALT, eletrólitos normais. Foi realizada a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR), que mostrou 200 leucocitos/mm³, com 78% de linfócitos, níveis elevados de proteína, baixos níveis de glicose e tinta nanquim negativa. Considerando-se o quadro descrito, a hipótese diagnóstica pertinente ao caso é de
O quadro clínico subagudo associado à pleocitose linfocitária com consumo de glicose (hipoglicorraquia), hiperproteinorraquia e nanquim negativo é o padrão clássico da meningite tuberculosa.
A meningite bacteriana aguda apresenta instalação rápida, pleocitose com predomínio acentuado de polimorfonucleares/neutrófilos (habitualmente > 80%) e contagens celulares frequentemente superiores a 1.000/mm³.
Embora apresente padrão liquórico idêntico (linfomonocitário e hipoglicorrágico), a neurocriptococose é descartada como hipótese mais provável pelo resultado de tinta nanquim negativa, que tem elevada sensibilidade na rotina.
As meningites virais cursam com pleocitose de predomínio linfomonocitário, mas classicamente mantêm níveis normais de glicose no líquido cefalorraquidiano.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Extrapulmonar
O que decide a resposta
"Cefaleia, confusão mental e febre [...] há cerca de uma semana, tendo havido perda de peso no último mês" associado ao LCR com "200 leucócitos/mm³, com 78% de linfócitos, níveis elevados de proteína, baixos níveis de glicose e tinta nanquim negativa". O padrão liquórico de meningite linfomonocitária com hipoglicorraquia e tinta da China negativa em quadro subagudo fecha a hipótese de meningite tuberculosa.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um quadro de neuroinfecção subaguda/crônica em paciente com consumo excessivo de álcool e perda ponderal, evoluindo com rebaixamento de consciência e VHS muito elevada (120 mm/h).
O líquor mostra pleocitose moderada (200 células/mm³) com predomínio linfocitário (78%), hiperproteinorraquia acentuada e consumo expressivo de glicose (hipoglicorraquia). Esse padrão estreita o diferencial para duas etiologias principais: tuberculose meníngea e neurocriptococose.
A presença de tinta nanquim negativa afasta fortemente o diagnóstico de criptococose neste contexto inicial (exame com sensibilidade > 80-90% em imunodeprimidos sintomáticos). A meningite bacteriana aguda típica cursaria com predomínio de neutrófilos e início hiperagudo; a meningite viral clássica evolui com predomínio linfocitário, mas mantém a glicorraquia normal.
Por que acontece
A ruptura de um foco caseoso subependimário (foco de Rich) no espaço subaracnóideo gera um exsudato inflamatório espesso rico em linfócitos, preferencialmente na base do encéfalo. Esse exsudato consome glicose do LCR pela atividade metabólica celular e bacteriana e aumenta a permeabilidade da barreira hematoencefálica, elevando as proteínas.
Conduta
Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2019/2023), o tratamento da meningoencefalite tuberculosa exige esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) por 12 meses (2 meses de RIPE + 10 meses de RI).
É obrigatório associar corticoterapia adjuvante (Dexametasona 0,4 mg/kg/dia ou Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia) nas primeiras 6 a 8 semanas, com redução gradual, para reduzir mortalidade e sequelas neurológicas.
O que não fazer: não atrasar o início do tratamento aguardando cultura para micobactérias ou PCR, pois a morbimortalidade aumenta drasticamente a cada dia de atraso.
Como isso cai nas provas
Aparece tipicamente como análise comparativa de padrão de líquido cefalorraquidiano em casos de acometimento subagudo do SNC. Principais confusões:
- –Neurocriptococose: também gera líquor linfocitário com glicose baixa, mas apresenta tinta nanquim (da China) positiva visualizando leveduras capsuladas ou teste rápido do antígeno criptocócico (CrAg) reagente.
- –Meningite bacteriana típica: apresenta predomínio polimorfonuclear (neutrófilos > 80%), com pleocitose habitualmente > 1.000 células/mm³ e instalação hiperaguda (< 48-72h).
- –Meningite viral: tem predomínio linfocitário e proteínas discretamente elevadas, porém a glicose liquórica é normal (relação glicose LCR/sérico > 0,6).
Para memorizar
- –Líquor linfomonocitário + glicose baixa = Tuberculose ou Criptococo
- –Nanquim negativo + VHS elevada + perda de peso = pensar em Tuberculose Meníngea
- –Tratamento: RIPE por 12 meses (2 RIPE + 10 RI)
- –Corticoide adjuvante (Prednisona ou Dexametasona) é mandatório por 6-8 semanas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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