Uma paciente com 26 anos de idade procura a unidade de saúde da família com quadro de febre de 39 °C há 3 dias, associada a cefaleia, intensa mialgia, náuseas e vômitos. Relata que não havia procurado atendimento antes, pois suspeitava de que fosse um quadro gripal, ou alguma intoxicação alimentar, porém, no dia da consulta, apareceu um exantema, principalmente em membros inferiores. Ao exame físico, a paciente encontra-se em regular estado geral, com temperatura de 38,5 °C, anictérica, acianótica, sem alterações às auscultas cardíaca e pulmonar, abdome sem alteração, apresentando exantema maculopapular no dorso, no abdome e mais intenso nos membros inferiores, acometendo a planta dos pés, em que se notam edema (+1/+4), além da presença de picadas em região de tornozelos e panturrilhas. Durante a investigação epidemiológica, a paciente afirma ter ido realizar trilha com o namorado na semana anterior em uma região de cachoeiras, onde acamparam. Considerando-se a principal suspeita diagnóstica, além de notificar o caso, por ser suspeita de doença de notificação compulsória, o médico deverá solicitar, em relação à paciente, reação de imunofluorescência indireta (Rifi)
A abordagem da Febre Maculosa fundamenta-se no início empírico imediato de doxiciclina pela alta letalidade, na coleta de sorologia pareada (imediata e convalescente aos 14-21 dias) e no seguimento clínico do contactante assintomático, sem quimioprofilaxia.
A ceftriaxona não tem atividade contra bactérias intracelulares como a Rickettsia rickettsii, e não existe recomendação de quimioprofilaxia antimicrobiana para contactantes assintomáticos.
A sorologia isolada na fase aguda tem baixa sensibilidade, sendo indispensável a coleta da segunda amostra após 14-21 dias; além disso, o tratamento não pode aguardar o resultado do exame e não se faz profilaxia para o contactante.
A coleta inicial não deve ser postergada para o 7º dia (colhe-se na primeira oportunidade para pareamento posterior) e a ceftriaxona não é o antibiótico indicado para o tratamento da febre maculosa.
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Febris › Zoonoses e Riquetsioses
O que decide a resposta
"Apresentando exantema maculopapular no dorso, no abdome e mais intenso nos membros inferiores, acometendo a planta dos pés [...] além da presença de picadas em região de tornozelos e panturrilhas" após "trilha [...] em uma região de cachoeiras, onde acamparam".
A associação entre exposição a carrapato em área de mata, febre alta com mialgia e exantema com acometimento palmoplantar fecha a principal suspeita de Febre Maculosa Brasileira. A conduta imediata inegociável é iniciar doxiciclina empiricamente (sem aguardar confirmação), coletar sorologia (RIFI) na fase aguda e repetir com 14 a 21 dias (amostras pareadas), mantendo contatos assintomáticos apenas sob observação clínica.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta uma síndrome febril aguda exantemática com antecedente epidemiológico clássico de picada de carrapato (Amblyomma sculptum, o carrapato-estrela).
O que mais poderia ser?
- –Dengue e outras arboviroses: compartilham a febre, cefaleia e mialgia, mas o exantema da febre maculosa tem padrão centrípeto, atinge palmas e plantas e evolui rapidamente para petéquias e sufusões hemorrágicas.
- –Leptospirose: costuma cursar com sufusão conjuntival e dor intensa em panturrilhas, além de padrão epidemiológico ligado a enchentes e esgoto, mas raramente apresenta acometimento palmoplantar típico.
- –Meningococcemia: causa petéquias e evolução fulminante, mas a história de picada de carrapato em trilha e o acometimento plantar direcionam para riquetsiose.
Na Febre Maculosa, a confirmação sorológica por RIFI exige amostras pareadas (S1 no início dos sintomas e S2 após 14-21 dias para demonstrar aumento de pelo menos 4 vezes nos títulos). Como a letalidade sem tratamento oportuno ultrapassa 50% nos casos graves, o tratamento com doxiciclina nunca deve esperar o resultado laboratorial.
Por que acontece
A Rickettsia rickettsii invade e se replica diretamente nas células endoteliais, gerando uma vasculite difusa com aumento da permeabilidade vascular. Isso explica o edema de extremidades, o extravasamento hemorrágico (exantema que evolui para petéquias e púrpuras) e a disfunção de múltiplos órgãos nos casos não tratados precocemente.
Conduta
Conforme o Ministério da Saúde (Guia de Vigilância em Saúde):
- –Iniciar imediatamente doxiciclina (100 mg VO ou EV a cada 12 horas por 7 dias, mantendo por pelo menos 3 dias após a defervescência da febre). A doxiciclina é a primeira escolha para todas as idades na suspeita de febre maculosa.
- –Coleta de sangue para sorologia (RIFI) no momento da suspeita e agendamento da segunda amostra entre 14 e 21 dias.
- –Notificação compulsória imediata (em até 24 horas).
- –Para contactantes assintomáticos (o namorado), a conduta é orientação e monitorização de sintomas, sem indicação de quimioprofilaxia com antibiótico.
O que NÃO fazer: prescrever betalactâmicos (como ceftriaxona ou penicilinas), que são completamente ineficazes contra bactérias intracelulares obrigatórias, nem realizar antibioticoterapia profilática para quem foi picado mas segue sem sintomas.
Como isso cai nas provas
O tema aparece em duas vertentes principais: reconhecimento do exantema com acometimento palmoplantar e timing do tratamento.
- –Febre Maculosa vs. Arboviroses (Dengue/Chikungunya): o discriminador é o histórico de picada/exposição a carrapatos em ambiente rural/cachoeira e o acometimento palmo-plantar, incomum nas arboviroses.
- –Febre Maculosa vs. Meningococcemia: ambas causam lesões purpúricas/petéquias graves, mas o histórico epidemiológico (mata/carrapato) e o início maculopapular periférico direcionam para riquetsiose.
- –Conduta diagnóstica vs. terapêutica: a pegadinha clássica é sugerir "aguardar sorologia para tratar" ou "prescrever profilaxia para contactantes". O discriminador é: trata antes da sorologia e não faz profilaxia para assintomáticos.
Para memorizar
- –Febre + mialgia + carrapato/cachoeira + exantema palmoplantar = Febre Maculosa
- –Droga de escolha: Doxiciclina iniciada imediatamente (não espera sorologia)
- –Sorologia (RIFI): amostras pareadas (fase aguda e entre 14 e 21 dias)
- –Contactante assintomático: apenas vigilância clínica, sem antibiótico profilático
- –Betalactâmicos não funcionam para Rickettsia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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