O que decide a resposta

"Apresenta exame de glicemia de jejum 91 mg/dL" com "10 semanas de idade gestacional". O número decide: a glicemia de 1º trimestre está em 91 mg/dL, abaixo do limiar de 92 mg/dL para diagnóstico imediato de diabetes gestacional (DMG).

Com o primeiro trimestre normal, a conduta mandatória é realizar o TOTG com 75 g entre 24 e 28 semanas, no qual basta 1 valor alterado (jejum ≥ 92 mg/dL, 1h ≥ 180 mg/dL ou 2h ≥ 153 mg/dL) para fechar DMG.

Raciocínio clínico

O rastreamento de disglicemia na gestação segue uma escada em duas etapas:

No 1º trimestre (ou primeira consulta de pré-natal), dosamos a glicemia de jejum:

• –`< 92 mg/dL`: normal. A paciente segue para a segunda etapa na segunda metade da gestação.
• –`92 a 125 mg/dL`: fecha o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG). Não precisa e não deve fazer TOTG.
• –`≥ 126 mg/dL` (ou HbA1c ≥ 6,5% ou glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL): fecha diabetes mellitus pré-gestacional (overt diabetes).

Como a nossa paciente tem 91 mg/dL, ela é considerada normoglicêmica no início da gestação. A conduta obrigatória é reavaliar na janela de maior resistência insulínica: entre 24 e 28 semanas, aplicando o teste oral de tolerância com 75 g de glicose anidra. Pelo critério da IADPSG/OMS/FEBRASGO adotado no Brasil, a alteração de apenas um único ponto (jejum ≥ 92, 1h ≥ 180 ou 2h ≥ 153) é suficiente para o diagnóstico de DMG.

Por que acontece

A partir do segundo trimestre, a placenta amplia a secreção de hormônios contra-insulínicos — destacando-se o lactogênio placentário humano (hPL), além de cortisol, prolactina e progesterona. O pico dessa resistência insulínica fisiológica ocorre justamente entre a 24ª e a 28ª semana, desmascarando a falência compensatória das células beta pancreáticas maternas.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e Ministério da Saúde:

• –Solicitar o TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas de gestação, com coletas em jejum, 1 hora e 2 horas após a sobrecarga.
• –Orientar dieta habitual nos 3 dias anteriores e jejum prévio de 8 a 12 horas.
• –O que NÃO fazer: não utilizar sobrecarga de 100 g (esquema em duas fases de Carpenter-Coustan/NDDG, abandonado pela rotina do SUS/FEBRASGO) e não exigir dois valores alterados para firmar o diagnóstico quando utilizado o TOTG 75 g.

Como isso cai nas provas

• –Critério IADPSG/FEBRASGO (75 g, 1 ponto) versus Critérios antigos/Carpenter-Coustan (100 g, 2 pontos): o discriminador é a carga utilizada. Com 75 g (padrão atual no Brasil), apenas 1 valor alterado basta; sobrecarga de 100 g e exigência de 2 valores alterados pertencem aos critérios históricos norte-americanos.
• –DMG versus *Diabetes Pré-gestacional (Overt Diabetes): o discriminador no 1º trimestre é a glicemia de jejum de 126 mg/dL. Glicemia entre 92 e 125 mg/dL é DMG; glicemia ≥ 126 mg/dL indica diabetes prévio à gestação