O que decide a resposta

A combinação de "dor em hipocôndrio direito... há aproximadamente 24 horas" associada a "calafrios" e "sinal de Murphy presente" sela o diagnóstico de colecistite aguda litiásica em plena evolução. A duração da dor superior a 6 horas somada ao sinal de Murphy positivo diferencia o quadro de uma simples cólica biliar e exige avaliação hospitalar imediata para confirmação por imagem e conduta cirúrgica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem o perfil clássico (mulher, obesa, 40 anos) e apresenta um quadro de abdome agudo inflamatório no hipocôndrio direito.

O raciocínio diferencial deve afastar três entidades:

• –Cólica biliar simples: a dor dura menos de 6 horas, não apresenta calafrios ou febre e o sinal de Murphy é estritamente negativo. Aqui, a dor já dura 24 horas e há Murphy positivo.
• –Colangite aguda: manifesta-se tipicamente com a tríade de Charcot (febre com calafrios + dor em hipocôndrio direito + icterícia). O enunciado não descreve icterícia, colúria ou acolia fecal, apontando inflamação restrita à vesícula e não à árvore biliar principal.
• –Pancreatite aguda: a dor costuma ser em barra no andar superior com irradiação transfixante para o dorso, frequentemente associada a vômitos incoercíveis, mas não produz sinal de Murphy focal.

Como a paciente se encontra em uma Unidade Básica de Saúde (UBS), a presença de um abdome agudo inflamatório contraindica qualquer manejo ambulatorial. A conduta mandatória é a remoção para o pronto-socorro.

Por que acontece

Um cálculo obstrui o ducto cístico de forma mantida, causando estase biliar, distensão vesicular, isquemia transmural da parede e subsequente invasão bacteriana secundária. O sinal de Murphy surge quando a inspiração profunda desloca a vesícula biliar inflamada contra a mão do examinador, irritando o peritônio parietal e provocando a interrupção súbita da respiração por dor aguda.

Conduta

Segundo as Diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines 2018 - TG18), o tratamento definitivo de escolha é a colecistectomia videolaparoscópica precoce, idealmente realizada nas primeiras 72 horas do início dos sintomas.

No pronto-socorro, a paciente deve receber estabilização hemodinâmica, hidratação venosa, jejum, analgesia potente e antibioticoterapia parenteral empírica (focada em enterobactérias e anaeróbios, como ceftriaxona associada a metronidazol, ou ciprofloxacino + metronidazol).

O que NÃO fazer: prescrever antibióticos por via oral ou analgésicos para tratamento domiciliar, nem solicitar exames eletivos. Adiar a abordagem cirúrgica aumenta dramaticamente as taxas de complicações locais, como gangrena, perfuração vesicular e peritonite biliar.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer avaliando a diferenciação entre afecções biliares no nível da atenção primária ou a conduta terapêutica definitiva. As principais confusões são:

• –Cólica biliar: discriminada pela duração da dor (< 6 horas) e ausência de sinais inflamatórios sistêmicos e peritoneais (Murphy negativo).
• –Colangite aguda: discriminada pela presença de icterícia associada a febre com calafrios (tríade de Charcot) ou choque e confusão mental (pêntade de Reynolds).
• –Pancreatite aguda biliar: discriminada pela dor epigástrica em faixa e elevação de lípase/amilase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade.