O que decide a resposta

"potássio: 6,1 mEq/L" após "glicoinsulinoterapia, além de nebulização regular com beta-2 agonista". A conta é direta: o potássio sérico inicial era de 6,2 mEq/L e, mesmo após a instituição de todas as medidas de deslocamento intracelular (shift), manteve-se em 6,1 mEq/L (limite de segurança: ≤ 5,5 mEq/L).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta injúria renal aguda secundária à rabdomiólise por esforço físico extremo. O quadro abriu com hipercalemia grave com repercussão eletrocardiográfica ("ondas T em tenda"), tratada corretamente na chegada com gluconato de cálcio a 10% para estabilização de membrana miocárdica e medidas de deslocamento intracelular de potássio (insulina com glicose e beta-2 agonista).

Na reavaliação laboratorial após algumas horas:

• –A ureia caiu de 189 para 165 mg/dL (não houve elevação refratária).
• –A creatinina caiu de 4,2 para 3,9 mg/dL (também não houve piora).
• –O bicarbonato subiu de 14 para 20 mmol/L (a acidose respondeu à expansão e reposição).
• –O paciente não desenvolveu congestão pulmonar nem encefalopatia/pericardite urêmica.

O único parâmetro que falhou em responder às medidas clínicas foi o potássio, que variou de forma clinicamente insignificante (6,2 → 6,1 mEq/L). Diante de hipercalemia grave e refratária ao tratamento farmacológico, a hemodiálise de urgência torna-se imperativa.

Por que acontece

A lise maciça do sarcolema libera grandes quantidades de potássio intracelular na circulação de forma contínua. Como há necrose tubular aguda (induzida por mioglobina e hipovolemia), o rim não consegue excretar a sobrecarga, e o efluxo celular supera a capacidade finita e transitória dos agentes de deslocamento intracelular.

Conduta

As indicações clássicas de Terapia Renal Substitutiva (TSR) de urgência na injúria renal aguda (diretrizes KDIGO e AMIB) resumem-se pelo mnemônico AEIOU:

• –Acidose metabólica grave e refratária (pH < 7,15 ou HCO₃⁻ < 10-12 refratários ao bicarbonato).
• –Eletrólitos: hipercalemia refratária às medidas clínicas ou > 6,5 mEq/L com alteração no ECG.
• –Intoxicações exógenas por substâncias dialisáveis (lítio, metanol, etilenoglicol, salicilatos).
• –Overload (hipervolemia/congestão pulmonar refratária a diuréticos).
• –Uremia sintomática grave (encefalopatia urêmica, pericardite urêmica, sangramento por disfunção plaquetária).

Não postergar a hemodiálise insistindo em novas doses de glicoinsulina ou beta-2 agonista quando a hipercalemia já se mostrou refratária em vigência de disfunção renal oligúrica.

Como isso cai nas provas

O tema "Indicações de Diálise de Urgência" costuma ser cobrado em cenários de IRA com um painel de exames laboratoriais antes e depois do tratamento inicial.

• –Acidose metabólica refratária: confunde-se facilmente, mas o discriminador é a resposta do bicarbonato — aqui o bicarbonato subiu de 14 para 20 mmol/L, mostrando resolução da acidose.
• –Azotemia isolada: confunde-se com uremia sintomática. O discriminador é a clínica — valores isolados de ureia (como 165 mg/dL) sem atrito pericárdico, sangramento ou rebaixamento neurológico não indicam diálise de emergência.
• –Doença Renal Crônica: a indicação dialítica crônica depende de sintomas urêmicos progressivos ou TFG < 5-10 mL/min/1,73 m², diferindo das indicações agudas e emergenciais (AEIOU).