O que decide a resposta

"Sangramento vaginal volumoso no puerpério imediato", paciente em choque hipovolêmico grave (PA 80 × 50 mmHg, FC 138 bpm) e "útero amolecido e palpável 8 cm acima da cicatriz umbilical". O achado de hipotonia/atonia uterina associado a choque hemorrágico define hemorragia pós-parto (HPP) por atonia uterina, exigindo medidas simultâneas imediatas de ressuscitação volêmica, massagem uterina e drogas uterotônicas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sangramento vultoso associado a instabilidade hemodinâmica importante (índice de choque = FC/PAS = 138/80 = 1,72, bem acima do ponto de corte de gravidade que é ≥ 0,9).

Ao investigar as causas de HPP pela regra mnemônica dos 4 Ts (Tônus, Trauma, Tecido e Trombina):

• –O útero palpável 8 cm acima da cicatriz umbilical e com consistência amolecida confirma atonia uterina (Tônus), responsável por cerca de 70-80% dos casos de HPP. O trabalho de parto prolongado (14 horas) com uso prolongado de ocitocina é fator de risco clássico para fadiga miometrial e saturação dos receptores.
• –Laceração de canal de parto (Trauma) foi afastada pelo exame clínico e não explicaria o fundo uterino alto e atônico.
• –Restos placentários (Tecido) ou coagulopatias (Trombina) são hipóteses secundárias a serem checadas se não houver resposta após o manejo inicial da atonia.

A prioridade absoluta diante de choque hemorrágico obstétrico é agir de forma rápida e simultânea: estabilização hemodinâmica com cristaloide em acesso calibroso, controle mecânico do sangramento (massagem uterina bimanual) e fármacos uterotônicos.

Por que acontece

A hemostasia fisiológica após a dequitação depende das "ligaduras vivas de Pinard", em que as fibras miometriais se contraem fortemente e ocluem os vasos espiralados da decídua.

Quando o miométrio não se contrai (fadiga muscular por ocitocina em infusão prolongada ou exaustão), os vasos permanecem abertos, gerando sangramento arterial maciço e choque hipovolêmico em poucos minutos.

Conduta

Conforme as recomendações da FEBRASGO (2024) e da OPAS/OMS:

• –Obter dois acessos venosos periféricos calibrosos (jelco 14 ou 16) e iniciar infusão de cristaloide aquecido (Ringer Lactato 1.000 ml).
• –Iniciar manobras mecânicas imediatas: massagem uterina externa contínua e, se necessário, massagem bimanual (manobra de Hamilton).
• –Iniciar uterotônicos: ocitocina (5 UI em bolus lento ou 20-40 UI em 500 ml de SF/RL a 250 ml/h) como primeira linha, associada a ácido tranexâmico 1 g EV precoce (< 3 horas). Se refratário, adicionar metilergometrina 0,2 mg IM (se sem hipertensão) e/ou misoprostol 800 mcg retal/sublingual.
• –O que NÃO fazer: NUNCA transportar uma paciente instável para realizar exames de imagem (como ultrassonografia) nem indicar histerectomia como primeira linha antes de esgotar o manejo clínico e os métodos conservadores (como balão de tamponamento intrauterino de Bakri e suturas hemostáticas como B-Lynch).

Como isso cai nas provas

O tema de HPP costuma cair com foco no algoritmo de conduta escalonada e na identificação dos 4 Ts. As principais confusões em prova são:

• –Atonia uterina versus Laceração de trajeto: o discriminador é a palpação uterina — na laceração o útero está bem contraído (globo de segurança de Pinard presente), enquanto na atonia o útero está amolecido e acima da cicatriz umbilical.
• –Atonia uterina versus Inversão uterina: o discriminador é que na inversão há ausência do fundo uterino no abdome e massa vascularizada visível no introito vaginal, frequentemente associada a dor intensa e choque neurogênico desproporcional.
• –Manejo conservador inicial versus Histerectomia de urgência: o discriminador é a refratariedade — a histerectomia é medida de exceção/resgate após falha de uterotônicos, ácido tranexâmico, balão hemostático e suturas compressivas.