O que decide a resposta

"PA de 120 x 80 mmHg, frequência cardíaca de 90 bpm", "hemoglobina: 13%", "plaquetas: 220.000" e "INR: 1,2". Nosso paciente tem hemorragia digestiva alta (HDA) clinicamente estável, sem anemia, sem plaquetopenia e sem coagulopatia.

A conduta clássica consiste em suporte clínico com cristaloides e inibidor de bomba de prótons (IBP), dispensando qualquer tipo de hemocomponente.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta quadro típico de hemorragia digestiva alta associada ao uso contínuo de AINE por 20 dias. A endoscopia confirmou gastroduodenopatia erosiva aguda, sem relato de sangramento arterial ativo ou coto vascular visível com indicação de hemostasia mecânica.

O passo fundamental é avaliar a estabilidade hemodinâmica e os exames laboratoriais:

• –Pressão e frequência cardíaca normais afastam choque hipovolêmico grave imediato;
• –Hemoglobina de 13 g/dL descarta a necessidade de transfusão de concentrado de hemácias (o gatilho transfusional padrão na HDA é restritivo, com Hb < 7 g/dL, ou Hb < 8 g/dL em coronariopatas);
• –Plaquetas em 220.000/mm³ (limiar transfusional seria < 50.000/mm³ em sangramento ativo) e INR de 1,2 (coagulopatia seria INR > 1,5) afastam completamente o uso de plasma fresco ou plaquetas.

Portanto, o manejo resume-se à suspensão do AINE, hidratação venosa criteriosa e supressão ácida potente com IBP.

Por que acontece

Os AINEs inibem a ciclo-oxigenase-1 (COX-1), bloqueando a síntese de prostaglandinas protetoras da mucosa gástrica (PGE2 e PGI2). Sem essa barreira de muco e bicarbonato, o ácido gástrico promove desnudamento epitelial e erosões vasculares superficiais.

O IBP eleva o pH intragástrico acima de 6,0, ambiente ideal para otimizar a agregação plaquetária e estabilizar o coágulo.

Conduta

Conforme as diretrizes internacionais (ACG 2021 e ESGE 2021 para HDA não varicosa):

• –Ressuscitação volêmica com solução cristaloide isotônica (Ringer Lactato ou Soro Fisiológico 0,9%) para manutenção volêmica;
• –Inibidor de bomba de prótons por via intravenosa (ex.: Omeprazol 80 mg em bolus seguido de 8 mg/h em infusão contínua ou 40 mg IV 12/12h);
• –Suspensão imediata do anti-inflamatório;
• –NÃO prescrever hemocomponentes (hemácias, plasma ou plaquetas) para pacientes sem anemia e com perfil de coagulação normal, pois a hipervolemia e a transfusão desnecessária aumentam a morbimortalidade e a pressão no leito esplâncnico.

Como isso cai nas provas

• –Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa vs Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal: na suspeita de varizes de esôfago (estigmas de hepatopatia crônica), prescreve-se droga vasoativa precoce (terlipressina ou octreotide) e profilaxia antibiótica (ceftriaxona), medidas desnecessárias na gastropatia por AINE.
• –Estratégia transfusional liberal vs restritiva: a pegadinha clássica tenta induzir a transfusão precoce pelo aspecto da melena; o discriminador objetivo é o gatilho de Hb < 7 g/dL para hemácias e estabilidade hemodinâmica.
• –Úlcera de alto risco (Forrest Ia a IIb) vs Erosões/Gastrite leve: úlceras com sangramento ativo ou vaso visível exigem terapia endoscópica combinada; erosões e gastrites sem sangramento ativo demandam apenas tratamento clínico.