O que decide a resposta

"O pediatra realiza os passos iniciais em, no máximo, 30 segundos, mas o RN continua em apneia." A persistência de apneia, respiração irregular ou FC < 100 bpm após os passos iniciais é o gatilho absoluto para iniciar imediatamente a ventilação com pressão positiva (VPP).

Raciocínio clínico

Nosso paciente não iniciou respiração espontânea eficaz ao nascimento e foi submetido aos passos iniciais (aquecer, posicionar a cabeça, aspirar se necessário e secar) dentro dos primeiros 30 segundos de vida.

Ao final dessa etapa, a reavaliação imediata da respiração e da frequência cardíaca determina o próximo passo: o recém-nascido permanece em apneia.

O diagnóstico diferencial de conduta é simples e protocolar:

• –Oxigênio inalatório passivo não tem utilidade, pois um paciente sem movimento ventilatório não consegue transportar o gás até os alvéolos.
• –Intubação orotraqueal não é a conduta inicial imediata; a prioridade é a VPP com máscara facial ou cânula traqueal/dispositivo em T. A intubação fica reservada para falha de expansão torácica na máscara (mesmo após manobras de correção), suspeita de hérnia diafragmática congênita ou necessidade de massagem cardíaca.
• –Insistir em estímulo tátil atrasa a intervenção que realmente salva o concepto dentro do "minuto de ouro" e agrava a acidose hipóxica.

A única medida eficaz para restabelecer a ventilação é a VPP imediata por máscara.

Por que acontece

A asfixia perinatal suprime o centro respiratório no tronco encefálico e impede a aeração pulmonar mecânica espontânea. A pressão positiva insufla os alvéolos colabados, substitui o líquido fetal por gás, estabelece a capacidade residual funcional e promove a troca gasosa, o que reverte a hipóxia e restaura a contratilidade miocárdica e o ritmo respiratório autônomo.

Conduta

Conforme as diretrizes do Programa de Reanimação Neonatal da SBP 2026:

• –Iniciar imediatamente VPP por máscara facial com balão autoinflável ou ventilador mecânico em T acoplado.
• –Frequência de ventilação: 30 a 60 movimentos por minuto (ritmo "aperta/solta/solta").
• –Oxigênio inicial: se RN a termo ou limítrofe (≥34 semanas), ventilar com ar ambiente (FiO₂ 21%); se prematuro <34 semanas, iniciar com FiO₂ a 60%.
• –Monitorização simultânea com oximetria de pulso em membro superior direito (pré-ductal) e monitor cardíaco de 3 vias.

O que NÃO fazer: nunca aplicar estímulos vigorosos ou friccionar o abdome (risco de laceração hepática ou esplênica) e nunca perder tempo com oxigênio em fluxo livre em paciente em apneia.

Como isso cai nas provas

Esse tema cai como aplicação direta do fluxograma da sala de parto ("qual a conduta após os 30 segundos iniciais?"). Costuma se confundir com:

• –CPAP em sala de parto: indicado para o recém-nascido prematuro com desconforto respiratório ou SpO₂ baixa que MANTÉM respiração espontânea e FC ≥ 100 bpm; contraindicado na apneia.
• –Intubação traqueal: indicada após falha na VPP com máscara (após checar acoplamento, via aérea e pressão), na massagem cardíaca ou na hérnia diafragmática.
• –Oxigênio inalatório: reservado para RN com respiração espontânea e FC ≥ 100 bpm que evolui com hipoxemia pré-ductal documentada na oximetria.