O que decide a resposta

"Dor em flanco esquerdo... nos últimos 3 meses, sangramento retal vermelho-vivo, anorexia e perda ponderal de 10 Kg... PA 90 × 50 mmHg, FC 116... pneumoperitôneo volumoso".

A história de hematoquezia e consumo aponta para neoplasia de cólon esquerdo complicada com abdome agudo perfurativo. Diante de peritonite difusa e choque séptico, a conduta cirúrgica mandatória é a ressecção do foco com cirurgia de Hartmann (colectomia segmentar, sepultamento do coto retal e colostomia terminal).

Raciocínio clínico

A localização em flanco esquerdo associada a sangramento retal e emagrecimento nos últimos 3 meses define a topografia no cólon descendente/sigmoide, tendo como principal etiologia um adenocarcinoma colônico perfurado (ou diverticulite perfurada com estigmas consuntivos).

Nossa paciente apresenta-se em sepse grave/choque séptico (torporosa, taquicárdica com FC 116 bpm, hipotensa com PA 90 × 50 mmHg) e peritonite fecal difusa evidenciada pelo pneumoperitôneo volumoso.

Em ambiente de sepse, instabilidade hemodinâmica e contaminação fecal maciça da cavidade, a confecção de uma anastomose primária apresenta taxa inaceitável de deiscência e fístula. A conduta salvadora de vida é o controle de danos infeccioso: ressecar a víscera perfurada, lavar a cavidade, sepultar o coto distal e exteriorizar o coto proximal como colostomia terminal.

Por que acontece

A perfuração colônica extravasa fezes e bactérias anaeróbias/Gram-negativas na cavidade peritoneal, deflagrando peritonite difusa e liberação maciça de citocinas inflamatórias que levam a choque distributivo. A hipoperfusão tecidual e o edema de alças inviabilizam a cicatrização e a síntese de colágeno, tornando qualquer anastomose colônica primária fadada à deiscência.

Conduta

Estabilização hemodinâmica inicial imediata com reposição volêmica guiada por metas, início precoce de antibioticoterapia de amplo espectro venosa (como ceftriaxona 2 g IV + metronidazol 500 mg IV a cada 8h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6h) e indicação de laparotomia exploradora de emergência.

O procedimento cirúrgico de escolha é a operação de Hartmann (colectomia segmentar do sítio perfurado + colostomia terminal em fossa ilíaca esquerda + fechamento do coto retal).

O que NÃO fazer: anastomose primária (risco extremo de fístula estercorácea) e apenas lavagem/drenagem sem ressecção (a persistência do foco perfurado mantém a contaminação ativa e perpetua o choque séptico).

Como isso cai nas provas

O tema aparece como abdome agudo perfurativo em que a questão exige a escolha da técnica cirúrgica correta dependendo da estabilidade do paciente e da topografia da lesão. Principais confusões:

• –Úlcera péptica perfurada: também cursa com pneumoperitôneo e peritonite difusa, mas a dor inicia subitamente em epigástrio ("dor em facada") e o tratamento padrão é a rafia da lesão com omentoplastia de Graham, sem ressecção de cólon.
• –Perfuração de delgado: diferenciada pelo histórico (trauma, corpos estranhos, tuberculose intestinal) e pela topografia da dor, em que se realiza enterectomia com enteroanastomose ou ileostomia.
• –Diverticulite não complicada / Abscesso contido (Hinchey I e II): quadro localizado sem pneumoperitôneo maciço nem sepse difusa, tratado com antibioticoterapia e eventual drenagem percutânea, sem indicação de colectomia de emergência.