O que decide a resposta

"Quadro de disúria e polaciúria há 5 dias, que se agravou, tendo se iniciado hematúria nas últimas 24 horas" em mulher jovem, não gestante e sem sintomas vaginais ou sistêmicos. Trata-se de uma cistite aguda não complicada, cujo diagnóstico é puramente clínico e autoriza o início imediato de antibioticoterapia empírica, dispensando exames complementares de rotina.

Raciocínio clínico

A tríade de sintomas urinários baixos (disúria, polaciúria e urgência miccional), associada ou não à hematúria e dor suprapúbica, em mulher jovem previamente hígida, tem valor preditivo positivo superior a 90% para cistite.

O que mais precisamos afastar antes de fechar a conduta?

• –Pielonefrite: afastada pela ausência de febre, calafrios, dor lombar ou sinal de Giordano.
• –Vulvovaginite e cervicite: a paciente nega queixas ginecológicas (sem corrimento, prurido vaginal ou sinusorragia).
• –ITU complicada: descartada por ser mulher não gestante, sem comorbidades descompensadas, sem cateterismo vesical ou alterações anatômicas do trato urinário.

Portanto, diante de um quadro típico de cistite não complicada no primeiro episódio, a investigação complementar não altera a conduta inicial.

Por que acontece

Bactérias uropatogênicas da microbiota intestinal (destaque para a Escherichia coli) colonizam a região periuretral e ascendem pela uretra até a bexiga. A proliferação bacteriana gera inflamação da mucosa vesical, provocando hipersensibilidade do detrusor (polaciúria/urgência), dor à micção (disúria) e microerosões capilares na parede da bexiga, que justificam a hematúria.

Conduta

A conduta padrão-ouro, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da IDSA, é a prescrição imediata de antibioticoterapia empírica de primeira linha por via oral:

• –Fosfomicina trometamol 3 g em dose única oral; ou
• –Nitrofurantoína 100 mg por via oral de 6/6h (ou formulação em macrocristais 100 mg de 12/12h) por 5 dias.

O que NÃO fazer: não solicitar sumário de urina (EAS) ou urocultura de rotina no primeiro episódio de cistite típica não complicada. A solicitação de urocultura fica reservada para suspeita de pielonefrite, gestantes, homens, falha terapêutica ou episódios de repetição (≥ 2 episódios em 6 meses ou ≥ 3 em 1 ano).

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado diretamente na tomada de decisão sobre pedir ou não exames antes de tratar. Duas confusões recorrentes com temas vizinhos:

• –Pielonefrite e ITU Complicada: o discriminador concreto é a presença de febre, toxemia e Giordano positivo (punho-percussão lombar dolorosa) — nesses casos, a urocultura com antibiograma é obrigatória antes de iniciar a terapia.
• –Vulvovaginites / Uretrites: o discriminador é a presença de corrimento vaginal/uretral, prurido e disúria externa (ardor ao contato da urina com a vulva inflamada), demandando exame especular e bacterioscopia.