O que decide a resposta

"Após 36 horas de pós-operatório, apresentou pico febril de 39 °C, dor abdominal e discreta icterícia", evoluindo com "leucograma de 20.500 leucócitos com 8% bastões" e "hipotensão, prostração e queda do estado geral".

A tríade de febre, dor abdominal e icterícia (com colestase e leucocitose com desvio) no pós-operatório precoce de uma colecistectomia difícil fecha o diagnóstico sindrômico de sepse de foco abdominal por complicação biliar (fístula ou lesão iatrogênica de via biliar). Diante de instabilidade e suspeita de lesão complexa, impõe-se a transferência para centro terciário com suporte de UTI, equipe cirúrgica hepatobiliossuprarrenal especializada e exames de imagem adequados, como a colangiorressonância magnética (CPRM).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma complicação grave e precoce. A cirurgia foi descrita como tecnicamente difícil devido à obesidade e intensa inflamação local, dois dos maiores fatores de risco para lesão inadvertida da via biliar principal ou soltura/desarme de clipes do ducto cístico.

O que mais poderia ser? Sepse de foco pulmonar (atelectasia/pneumonia) poderia cursar com febre e leucocitose, mas não justificaria a icterícia, a elevação marcante de canaliculares (FA 230 U/L, GGT 450 U/L) e a dor abdominal em peritonite. Coledocolitíase residual pode causar colangite e icterícia, mas peritonite aguda difusa com choque nas primeiras 36 horas após colecistectomia difícil fala a favor de extravasamento biliar (biliperitônio) associado a provável lesão ductal.

A paciente já desenvolveu choque séptico (hipotensão e prostração). A conduta não é apenas suporte clínico expectante ("esfriar o processo"), mas transferência imediata para centro com suporte intensivo e recursos diagnósticos avançados (CPRM para mapear a anatomia biliar sem invadir a via) e equipe cirúrgica especializada em vias biliares.

Por que acontece

A transecção, clipagem inadvertida ou queimadura térmica da via biliar gera extravasamento de bile na cavidade peritoneal e/ou obstrução da drenagem biliar.

A bile na cavidade causa peritonite química inicial de rápida contaminação bacteriana (peritonite biliar), reabsorção sistêmica de toxinas e rápida evolução para choque distributivo séptico.

Conduta

As diretrizes internacionais (como as da World Society of Emergency Surgery - WSES 2020 e Tokyo Guidelines 2018) estabelecem que a condução de lesões iatrogênicas de via biliar diagnosticadas no pós-operatório exige:

Estabilização hemodinâmica inicial (ressuscitação volêmica com cristaloides, suporte vasopressor se necessário em UTI e antibioticoterapia de amplo espectro venosa cobrindo gram-negativos e anaeróbios).

Definição anatômica da lesão: a colangiorressonância magnética (CPRM) é o método não invasivo de escolha para demonstrar a descontinuidade ou o nível de oclusão do ducto. Caso a paciente esteja muito instável com peritonite franca, a reabordagem para lavagem, drenagem ampla da cavidade e encaminhamento para cirurgião hepatobiliar é mandatória. Não se deve tentar reparos complexos às cegas em leito inflamado e infectado sem equipe habilitada.

Como isso cai nas provas

Lesão de via biliar costuma cair de duas formas: identificada no intraoperatório (onde a colangiografia intraoperatória e a conversão/drenagem são testadas) ou identificada no pós-operatório precoce (apresentando-se como sepse/peritonite biliar ou icterícia progressiva). O tema se confunde com:

• –Coledocolitíase residual: cursa com dilatação da via biliar e colangite/icterícia obstrutiva, mas geralmente sem biliperitônio agudo com choque em 36h; o exame de escolha é CPRE terapêutica.
• –Abscesso intra-abdominal sub-hepático simples: costuma manifestar-se mais tardiamente (5º ao 7º DPO), sem descontinuidade anatômica da via biliar principal na CPRM.