O que decide a resposta

"Ao exame físico, é confirmada hipotensão arterial sistêmica (88 × 48 mmHg)... e lactato (5,1 mmol/L)". A presença de infecção documentada (pneumonia aspirativa) associada a hipotensão arterial e hiperlactatemia (lactato ≥ 4,0 mmol/L) define hipoperfusão tecidual e choque séptico iminente/instalado, exigindo início imediato de ressuscitação volêmica com cristaloides.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um idoso acamado com evento claro de broncoaspiração há 3 dias que agora se apresenta com disfunções orgânicas agudas: neurológica (Glasgow 9), respiratória (taquipneia e hipoxemia), renal (elevação aguda de creatinina e ureia) e cardiovascular/metabólica (hipotensão e lactato de 5,1 mmol/L).

Diante de sepse com hipotensão ou lactato ≥ 4,0 mmol/L, a prioridade absoluta nas primeiras horas é restaurar a pré-carga e a perfusão dos tecidos antes de qualquer terapia de suporte invasiva.

O que elimina as outras condutas:

• –A disfunção renal aguda tem forte componente pré-renal/séptico e deve responder à otimização hemodinâmica; não há indicação dialítica de urgência refratária.
• –A anemia com hemoglobina de 8,5 g/dL não atinge o limiar para transfusão em sepse, que é restritivo (< 7,0 g/dL).
• –Corticoterapia não é tratamento inicial de sepse, sendo reservada apenas para choque séptico refratário a vasopressores.

Por que acontece

A resposta inflamatória sistêmica desencadeia vasodilatação arteriolar e venosa difusa, além de escape capilar com extravasamento de plasma para o interstício. Essa perda importante de volume circulante efetivo reduz o retorno venoso ao coração, gerando queda do débito cardíaco, hipoperfusão tecidual e desvio para o metabolismo anaeróbio com acúmulo de lactato.

Conduta

Conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign (2021/2026), a conduta mandatória para pacientes com hipotensão induzida por sepse ou lactato ≥ 4,0 mmol/L é a infusão rápida de cristaloides intravenosos (preferencialmente balanceados) na dose de 30 mL/kg, iniciada na primeira hora e completada nas primeiras 3 horas de atendimento.

Caso a pressão arterial média (PAM) permaneça abaixo do alvo (alvo geral ≥ 65 mmHg; em idosos com 65 anos ou mais, alvo entre 60 e 65 mmHg) após ou durante a reposição volêmica, o vasopressor de primeira escolha (noradrenalina) deve ser iniciado precocemente.

O que NÃO fazer: não prescrever hemodiálise de urgência antes de tentar a reversão hemodinâmica; não transfundir concentrado de hemácias para Hb ≥ 7,0 g/dL sem síndrome coronariana aguda concomitante ou sangramento ativo; e não administrar hidrocortisona de rotina na admissão.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como a cobrança direta das medidas do pacote da primeira hora (bundle de sepse e choque séptico). As confusões mais comuns envolvem:

• –Indicação de hemotransfusão na sepse: o discriminador é o gatilho restritivo de Hb < 7,0 g/dL (pacientes com Hb entre 7,0 e 9,0 g/dL não recebem transfusão de rotina).
• –Uso de corticoide (hidrocortisona 200 mg/dia): o discriminador é o choque refratário a doses moderadas a altas de vasopressores, nunca sendo conduta inicial de primeira hora.
• –Terapia de substituição renal: o discriminador é a presença de critérios clássicos de urgência refratários à expansão volêmica (como hipercalemia refratária ou acidose metabólica grave não responsiva), e não a uremia/creatinina isoladas na admissão.