Um paciente desnutrido, com 6 meses, deu entrada no pronto-socorro, acompanhado por familiares que relatam diarreia abundante e piora progressiva do nível de consciência, que vem ocorrendo há 2 dias. Ao exame, o paciente encontra--se desidratado, hipocorado, sonolento, comatoso e sem sinais localizatórios. Mantido em ar ambiente, colheu-se uma gasometria arterial, que revelou pH = 7,22; pressão parcial de CO₂ de 48 mmHg; pressão parcial de O₂ de 75 mmHg; saturação de O₂ de 94%; bicarbonato de 12,5 mEq/L e excesso de bases (BE) = -13. Considerando o quadro descrito, assinale a opção que apresenta o diagnóstico correto para o caso.
O pH de 7,22 caracteriza acidemia, o bicarbonato baixo (12,5 mEq/L) determina acidose metabólica e a PaCO₂ elevada (48 mmHg, muito acima do esperado pela fórmula de Winter: 25 a 29 mmHg) confirma a retenção de CO₂ e o componente respiratório associado.
Para ser compensada por hiperventilação alveolar, a PaCO₂ deveria estar reduzida para a faixa calculada de 24,75 a 28,75 mmHg, e não retida em 48 mmHg.
O pH está abaixo de 7,35 (acidemia, não alcalose) e a PaCO₂ está elevada (48 mmHg), o que afasta totalmente uma alcalose respiratória primária.
Uma alcalose respiratória compensatória exigiria uma PaCO₂ bem abaixo do limite inferior normal; encontrar PaCO₂ de 48 mmHg indica hipoventilação alveolar e acidose respiratória sobreposta.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios Acidobásicos e Gasometria
O que decide a resposta
"pH = 7,22; pressão parcial de CO₂ de 48 mmHg; bicarbonato de 12,5 mEq/L". A conta da compensação respiratória esperada fecha o diagnóstico:
Fórmula de Winter: `PaCO₂ esperada = (1,5 × HCO₃⁻) + 8 ± 2`
`PaCO₂ esperada = (1,5 × 12,5) + 8 ± 2 = 18,75 + 8 ± 2 = 26,75 ± 2` (intervalo de 24,75 a 28,75 mmHg).
Como a PaCO₂ real do nosso paciente é de 48 mmHg (muito acima do teto de 28,75 mmHg), há falha na eliminação de CO₂ somada à perda de base, o que define acidose mista (metabólica + respiratória).
Raciocínio clínico
O primeiro passo diante da gasometria é olhar o pH: 7,22 reflete uma acidemia importante (normal: 7,35 a 7,45).
O segundo passo é identificar o distúrbio primário: o bicarbonato de 12,5 mEq/L está bastante consumido (normal: 22 a 26 mEq/L), justificando o quadro metabólico pela perda entérica em decorrência da diarreia abundante de 2 dias de evolução.
O terceiro passo é avaliar a resposta compensatória fisiológica. Em uma acidose metabólica pura, o centro respiratório responde com taquipneia/hiperventilação para lavar CO₂ e trazer a PaCO₂ para a faixa de 25 a 29 mmHg. No entanto, nosso paciente encontra-se em coma ("sonolento, comatoso"), apresentando depressão do drive ventilatório e fadiga muscular. Em vez de hiperventilar, ele retém CO₂ (PaCO₂ = 48 mmHg), sobrepondo uma acidose respiratória aguda.
Por que acontece
A diarreia abundante promove perda direta de bicarbonato nas fezes e a desidratação reduz a perfusão tecidual gerando acidose láctica associada.
Ao mesmo tempo, o rebaixamento grave do sensório e a desnutrição deprimem o drive ventilatório central e causam fadiga dos músculos respiratórios, impedindo a hiperventilação compensatória e levando ao acúmulo de dióxido de carbono.
Conduta
A prioridade imediata segue o suporte avançado de vida pediátrico (PALS 2020): estabilização de via aérea com indicação de intubação orotraqueal e ventilação mecânica, visto que o paciente está comatoso e incapaz de manter a ventilação alveolar adequada.
Concomitantemente, realiza-se a expansão volêmica com cristaloides isotônicos (Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) a 10–20 mL/kg para restaurar a volemia e a perfusão tecidual.
O que NÃO fazer: infundir bicarbonato de sódio em bólus com via aérea desprotegida e hipoventilação. O bicarbonato reage com os íons H⁺ e gera água e CO₂ (`HCO₃⁻ + H⁺ ⇌ H₂CO₃ ⇌ H₂O + CO₂`); se o paciente não puder hiperventilar para exalar esse gás, a PaCO₂ sobe ainda mais e agrava a acidose intracelular e liquórica.
Como isso cai nas provas
Este tema é cobrado na forma de cálculo de distúrbios acidobásicos mistos a partir de gasometria arterial e contexto clínico. As confusões mais comuns envolvem:
- –Acidose metabólica pura compensada: o discriminador é a fórmula de Winter; se a PaCO₂ medida estivesse entre 25 e 29 mmHg, seria acidose metabólica compensada. Como está em 48 mmHg, há distúrbio misto.
- –Distúrbios do Sódio (hipernatremia ou hiponatremia por diarreia): ambos causam rebaixamento do nível de consciência, mas o discriminador do distúrbio gasométrico independe da natremia — ele é definido estritamente pela relação matemática entre pH, HCO₃⁻ e PaCO₂.
Para memorizar
- –pH < 7,35 = acidemia; HCO₃⁻ < 22 mEq/L = acidose metabólica
- –Fórmula de Winter: `PaCO₂ esperada = (1,5 × HCO₃⁻) + 8 ± 2`
- –PaCO₂ real > PaCO₂ esperada = acidose respiratória associada (distúrbio misto)
- –PaCO₂ real < PaCO₂ esperada = alcalose respiratória associada
- –Paciente em coma + acidose metabólica = risco crítico de acidose mista por hipoventilação
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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