Uma paciente com 24 anos, estudante de medicina, procura atendimento no ambulatório de uma universidade com história de febre não aferida e mal- estar generalizado iniciados há cerca de 48 horas. Conta que hoje começou a apresentar cefaleia intensa, motivo de sua procura por assistência. Informa ter tido varicela e rubéola quando criança. Refere ter sido vacinada na infância e que, quando entrou na faculdade, tomou uma dose de dT e da vacina para hepatite B, mas não completou o esquema. Nega vacinação em campanhas, pois teve rubéola na infância. Ao exame físico, apresenta frequência respiratória de 24 incursões respiratórias por minuto, frequência cardíaca de 100 batimentos por minuto, pressão arterial de 120 × 80 mmHg, temperatura axilar de 38,8 °C; mucosas normocoradas, hipohidratadas (+1/+4), escleróticas anictéricas; aparelho respiratório: murmúrio vesicular universalmente audível, ausência de ruídos adventícios; aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros ou atritos; abdome: flácido, peristáltico, sem visceromegalias. No exame neurológico está acordada, lúcida, movimenta os quatro membros, sem déficit focal aparente, com rigidez de nuca (+3/+4), sinal de Kernig e sinal de Brudzinski presentes. Não foram observadas lesões cutâneas ou mucosas. Na fundoscopia ocular: nervos óticos bem visualizados, sem alterações. Com relação à abordagem diagnóstica, assinale a opção correta.
A via de escolha padrão é a punção lombar (espaços intervertebrais L3-L4 ou L4-L5). A punção suboccipital é um procedimento de exceção, reservado a situações específicas com bloqueio anatômico ou infecção grave no sítio lombar, inexistentes nesta paciente.
O Streptococcus pneumoniae é morfologicamente caracterizado como diplococo Gram-positivo. Bastonetes Gram-negativos corresponderiam a enterobactérias ou Pseudomonas.
A punção lombar com análise citobioquímica (contagem e diferencial celular, níveis de glicose e proteínas) diferencia prontamente o padrão bacteriano (neutrofilia + hipoglicorraquia) do viral (linfocitose + glicose normal), definindo a conduta antimicrobiana.
A neuroimagem prévia à punção só é recomendada na presença de sinais de alarme para efeito de massa (déficit focal, alteração do nível de consciência, papiledema, crise convulsiva recente ou imunodepressão grave), nenhum dos quais está presente na paciente.
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Comentário
Clínica Médica › Infecções do Sistema Nervoso Central › Meningites
O que decide a resposta
"Ao exame neurológico está acordada, lúcida, movimenta os quatro membros, sem déficit focal aparente, com rigidez de nuca (+3/+4), sinal de Kernig e sinal de Brudzinski presentes (...) Na fundoscopia ocular: nervos óticos bem visualizados, sem alterações."
A presença de síndrome meníngea clássica sem sinais de alarme intracranianos autoriza a punção lombar imediata, cuja análise bioquímica e celular define o padrão liquórico (bacteriano versus viral) e direciona a conduta empírica.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta febre, cefaleia intensa e sinais francos de irritação meníngea (Kernig, Brudzinski e rigidez de nuca). O diagnóstico sindrômico é meningite aguda.
Para definir a etiologia e instituir a terapia correta, o exame mandatório é a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR). A grande dúvida na prática é: precisa de tomografia de crânio antes da punção lombar?
A resposta é não. A paciente está acordada, orientada, sem déficit neurológico focal e com fundoscopia normal (sem papiledema). Não há critérios para postergar a punção; logo, a raquicentese deve ser feita na região lombar (espaço L3-L4 ou L4-L5) de forma imediata.
Por que acontece
Na meningite bacteriana aguda, a invasão do espaço subaracnóideo deflagra intensa resposta imune local com migração maciça de neutrófilos, liberação de citocinas inflamatórias, consumo de glicose pelas bactérias/leucócitos (hipoglicorraquia com relação LCR/glicemia < 0,4) e aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica (hiperproteinorraquia marcante). No padrão viral, predomina a resposta linfomonocitária com glicose tipicamente normal.
Conduta
Conforme as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA) e do Ministério da Saúde:
Realizar punção lombar imediata com coleta de LCR para citometria, bioquímica (glicose e proteínas), bacterioscopia pelo método de Gram, cultura e testes moleculares (PCR). Iniciar antibioticoterapia empírica venosa imediatamente após a punção (ou antes dela, se houver atraso na coleta): Ceftriaxona 2 g IV a cada 12h + Dexametasona 10 mg IV (iniciada antes ou junto com a primeira dose do antibiótico para reduzir sequelas auditivas e neurológicas).
O que NÃO fazer: não indicar TC de crânio de rotina sem sinais de alarme e não realizar punção suboccipital quando a via lombar está plenamente acessível e sem contraindicação anatômica ou cutânea local.
Como isso cai nas provas
Meningite aguda costuma ser cobrada de duas formas: indicação de TC antes da punção lombar ou interpretação do padrão do LCR. Dois diferenciais diretos com discriminadores objetivos:
- –Encefalite viral: cursa com febre e cefaleia, mas o discriminador é o rebaixamento do sensório / confusão mental / crise epiléptica precoce, que dominam o quadro clínico (aqui a paciente está lúcida).
- –Abscesso cerebral: também dá febre e cefaleia, mas o discriminador é a presença de déficit neurológico focal ou sinais de hipertensão intracraniana, situação em que a TC de crânio é mandatória antes de qualquer punção para evitar herniação uncal.
Para memorizar
- –Suspeita de meningite sem sinal focal, sem coma e sem papiledema = Punção lombar imediata sem TC prévia
- –Indicações clássicas de TC antes da punção: déficit focal, papiledema, coma/alteração da consciência, imunossupressão grave e crise convulsiva nova
- –LCR Bacteriano: pleocitose com predomínio polimorfonuclear (neutrófilos), glicose baixa e proteína alta
- –LCR Viral: pleocitose com predomínio linfomonocitário, glicose normal e proteína discretamente elevada
- –Streptococcus pneumoniae: diplococo Gram-positivo; Neisseria meningitidis: diplococo Gram-negativo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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