Uma mulher com 52 anos comparece à consulta médica na unidade básica de saúde com queixa de dores musculoesqueléticas crônicas, mal localizadas, difusas, acima e abaixo da cintura. Refere que o quadro tem cerca de 4 meses de evolução, tendo surgido aparentemente após episódio de dengue (não grave). A paciente também refere fadiga e quadro depressivo há longa data, além de transtorno da articulação temporomandibular e síndrome do intestino irritável. Relata apetite preservado. Seu exame físico é normal, salvo por dor à compressão e palpação muscular difusa. Digno de nota é que a simples insuflação do esfigmomanômetro leva a dor significativa em ponto localizado cerca de 2 centímetros distais do epicôndilo lateral do membro superior avaliado. Além disso, há dor à compressão digital bilateral nos pontos de inserção dos músculos suboccipitais, no ponto médio da borda superior de ambos os músculos trapézios, sobre a borda medial das escápulas, nos quadrantes superiores externos das nádegas, posteriormente às eminências trocantéricas dos fêmures, sobre a 2ª articulação condroesternal direita e sobre as partes moles localizadas superior e medialmente a ambos os joelhos. Não há alterações no hemograma completo, nem na dosagem de proteína C reativa, T4 livre, TSH e velocidade de hemossedimentação. No caso apresentado, qual o diagnóstico dessa paciente?
A paciente preenche o quadro clássico de fibromialgia, caracterizado por dor difusa crônica (> 3 meses), múltiplos pontos dolorosos padronizados (tender points), distúrbios funcionais associados (intestino irritável, disfunção de ATM) e exames laboratoriais inflamatórios e tireoidianos estritamente normais.
O hipotireoidismo pode causar astenia e mialgia, porém o TSH e o T4 livre da paciente encontram-se dentro da faixa de normalidade, descartando qualquer disfunção tireoidiana.
Embora a fibromialgia envolva componentes emocionais e comorbidades psiquiátricas frequentes, a presença do mapa de dor à palpação digital típica e alodinia configura uma síndrome dolorosa crônica bem definida (sensibilização central), não devendo ser rotulada como transtorno psicossomático.
A depressão é uma comorbidade muito comum na fibromialgia, mas não explica, isoladamente, a distribuição difusa da dor musculoesquelética, a alodinia mecânica e os múltiplos pontos dolorosos bilaterais à compressão.
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Comentário
Clínica Médica › Artrites e Diagnósticos Diferenciais › Osteoartrite e Reumatismo de Partes Moles
O que decide a resposta
"Dores musculoesqueléticas crônicas, mal localizadas, difusas, acima e abaixo da cintura [...] dor à compressão digital bilateral nos pontos de inserção [...] Não há alterações no hemograma completo, nem na dosagem de proteína C reativa, T4 livre, TSH e velocidade de hemossedimentação."
O quadro de dor difusa crônica associada a múltiplos tender points anatômicos, fadiga, comorbidades funcionais (síndrome do intestino irritável, disfunção de ATM) e provas inflamatórias normais fecha o diagnóstico de fibromialgia.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche perfeitamente os critérios clássicos (ACR 1990 e atualizações) para fibromialgia: dor musculoesquelética generalizada com duração superior a 3 meses, associada a sintomas somáticos e cognitivos.
O que mais poderia ser? O hipotireoidismo pode cursar com mialgia difusa e fadiga, mas o TSH e o T4 livre normais excluem essa etiologia. Doenças reumatológicas inflamatórias sistêmicas (como artrite reumatoide ou lúpus) cursam com sinovite verdadeira e elevação de VHS e PCR, ausentes aqui.
Quadros puramente psiquiátricos, como depressão maior ou transtornos somatomórficos, são frequentes comorbidades associadas, mas não justificam a constelação típica de hipersensibilidade mecânica muscular difusa e dor padronizada aos pontos dolorosos.
Por que acontece
Ocorre um distúrbio de sensibilização central do processamento da dor no sistema nervoso central. Há amplificação das vias nociceptivas ascendentes e déficit nas vias inibitórias descendentes (serotoninérgicas e noradrenérgicas), gerando hiperalgesia e alodinia (dor ao manguito do esfigmomanômetro).
Conduta
A base do tratamento (segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia e EULAR) é a terapia não farmacológica, com destaque para o exercício físico aeróbico regular, associado a educação em dor e terapia cognitivo-comportamental.
Na terapia farmacológica, as drogas de primeira linha são os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (como duloxetina 30 a 60 mg/dia) ou os neuromoduladores/gabapentinoides (como pregabalina 75 a 150 mg 2×/dia).
Não usar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou opioides de rotina: como a dor não é inflamatória periférica, eles não trazem benefício e aumentam os riscos de efeitos adversos e dependência.
Como isso cai nas provas
A fibromialgia costuma ser cobrada por meio do quadro clínico típico (mulher de meia-idade com dor difusa, fadiga, distúrbio do sono e exames normais) para diagnóstico ou escolha terapêutica. Confusões comuns:
- –Artrite Reumatoide: apresenta rigidez matinal prolongada (> 30-60 min), artrite verdadeira (edema articular) e VHS/PCR elevados, enquanto na fibromialgia o exame articular é normal e as provas inflamatórias são normais.
- –Polimialgia Reumática: acomete pacientes > 50 anos com dor proximal em cinturas escapular e pélvica, mas cursa obrigatoriamente com elevação marcante de VHS (> 40-50 mm/h) e PCR.
- –Hipotireoidismo: mialgia e astenia com TSH elevado, sem o mapa clássico de pontos dolorosos difusos.
Para memorizar
- –Dor musculoesquelética difusa há ≥ 3 meses + fadiga + sono não reparador = fibromialgia
- –Exames laboratoriais normais (VHS, PCR e TSH sem alterações)
- –Mecanismo: sensibilização central / déficit de modulação inibitória da dor
- –Primeira linha não medicamentosa: exercício físico aeróbico
- –Farmacoterapia: duloxetina, pregabalina ou amitriptilina; evitar AINEs e opioides
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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