Uma lactente com 6 meses, nascida a termo, sem doenças prévias, encontra-se em consulta médica de puericultura. A mãe refere uso de leite de cabra in natura exclusivo na alimentação da criança desde o nascimento. Ao exame físico, a criança apresenta palidez cutâneo- mucosa importante e língua lisa. Foi solicitado hemograma, que apresentou anemia macrocítica, neutropenia com hipersegmentação de neutrófilos e plaquetopenia. Ampliada a investigação, o mielograma apresentou-se normal. Considerando-se a hipótese diagnóstica mais provável, além de adequação dietética, o tratamento medicamentoso indicado para reverter essa situação é a administração de
A carência de vitamina E causa anemia hemolítica em prematuros e o iodo relaciona-se aos distúrbios da tireoide, sem relação com carência por leite de cabra ou hipersegmentação neutrofílica.
O leite de cabra não modificado é deficiente em ácido fólico e cobalamina, deflagrando anemia megaloblástica (macrocitose e neutrófilos hipersegmentados), revertida com reposição de folato e vitamina B12.
A deficiência de zinco causa lesões periorificiais (acrodermatite enteropática) e diarreia, enquanto a de vitamina C causa escorbuto (sangramentos e dor óssea), sem justificar o padrão megaloblástico.
O ferro trata a anemia ferropriva, que se apresenta como microcítica e hipocrômica, padrão oposto à macrocitose com neutrófilos hipersegmentados apresentada.
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Comentário
Pediatria › Distúrbios Carenciais › Anemia Ferropriva e Carências Hematológicas
O que decide a resposta
"Uso de leite de cabra in natura exclusivo na alimentação da criança desde o nascimento" somado a "anemia macrocítica, neutropenia com hipersegmentação de neutrófilos e plaquetopenia". O leite de cabra não fortificado é classicamente carente em ácido fólico e pobre em cobalamina, fechando o diagnóstico de anemia megaloblástica, que exige reposição de vitamina B12 e folato.
Raciocínio clínico
A presença de pancitopenia (anemia, neutropenia e plaquetopenia) acompanhada de macrocitose, língua lisa (glossite atrófica) e hipersegmentação de neutrófilos (pleocariócitos) aponta diretamente para um distúrbio da síntese de DNA, característico da carência de folato e/ou vitamina B12.
No diferencial etiológico, a anemia ferropriva — carência nutricional mais comum da infância — cursa com microcitose e hipocromia, frequentemente induzida pelo leite de vaca integral precoce, sem hipersegmentação nuclear.
Causas medulares primárias, como aplasia pura de células vermelhas ou leucemia aguda, são afastadas pela ausência de blastos e pelo mielograma sem infiltração neoplásica. A reposição combinada de folato e cobalamina é a conduta correta para restabelecer a hematopoiese eficaz e prevenir complicações neurológicas.
Por que acontece
O leite de cabra in natura possui teores ínfimos de ácido fólico (< 6 µg/L, cerca de 10% do leite humano), além de baixa biodisponibilidade de cobalamina. A carência desses cofatores bloqueia a síntese de timidilato no DNA celular, gerando assincronia de maturação núcleo-citoplasma, com divisão celular retardada, células gigantes e eritropoiese ineficaz.
Conduta
Administração de ácido fólico oral (1 a 5 mg/dia) associado à vitamina B12 (cianocobalamina ou hidroxocobalamina, tipicamente por via intramuscular ou oral em altas doses).
A reposição de folato não deve ser realizada de forma isolada sem cobalamina quando há dúvida sobre deficiência mista, pois corrigir o folato isoladamente pode mascarar a anemia e precipitar ou agravar a degeneração neurológica pela carência associada de B12.
Simultaneamente, deve-se realizar a adequação dietética, suspendendo o leite de cabra não fortificado e introduzindo fórmula infantil apropriada (ou leite materno) e alimentação complementar rica em ferro, vitaminas e minerais.
Como isso cai nas provas
Leite de vaca vs. Leite de cabra: o leite de vaca integral introduzido precocemente está associado à anemia ferropriva (microcítica, hipocrômica e com RDW elevado); o leite de cabra in natura aparece classicamente associado à deficiência de folato e anemia megaloblástica (macrocítica com neutrófilos hipersegmentados).
Carência de folato vs. Carência de vitamina B12: ambas compartilham o achado de neutrófilos com 6 ou mais lobos e macrocitose; o diferencial laboratorial refinado é o ácido metilmalônico (elevado apenas na deficiência de B12, enquanto a homocisteína se eleva em ambas).
Para memorizar
- –Leite de cabra in natura exclusivo = anemia megaloblástica por carência de folato
- –Macrocitose + pancitopenia + hipersegmentação neutrofílica + glossite = megaloblastose
- –Tratamento medicamentoso = reposição de ácido fólico e vitamina B12
- –Leite de vaca integral = fator de risco clássico para anemia ferropriva (microcítica)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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