O que decide a resposta

"Tiragem de fúrcula moderada e estridor leve ao repouso" em um lactente com pródromo catarral e tosse. A presença de estridor em repouso e desconforto respiratório classifica a laringite aguda (crupe viral) como moderada a grave, o que exige a associação imediata de corticoide sistêmico (dexametasona) e nebulização com epinefrina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de crupe viral (laringotraqueíte aguda): pródromo de vias aéreas superiores (febre baixa, tosse, coriza) que evolui com tosse ladrante ("tosse de cachorro"), rouquidão e estridor laríngeo.

O diagnóstico diferencial principal na emergência pediátrica envolve:

• –Epiglotite aguda: o paciente toxêmico, com febre alta de início súbito, sialorreia intensa e posição em tripé. Não há pródromo catarral prolongado e o quadro é fulminante.
• –Traqueíte bacteriana: pode iniciar como um crupe viral, mas evolui com piora clínica rápida, febre alta, toxemia e secreção purulenta espessa na via aérea, não respondendo à adrenalina.
• –Crise asmática / Bronquiolite: o acometimento é de via aérea inferior, manifestando-se com sibilos expiratórios e tempo expiratório prolongado, e não com estridor inspiratório.

Definido o crupe, a gravidade guia a conduta: estridor apenas à agitação define crupe leve (apenas corticoide dose única); estridor em repouso ou tiragens moderadas a graves definem crupe moderado a grave (corticoide + adrenalina inalatória).

Por que acontece

O vírus Parainfluenza causa inflamação e edema na região subglótica da laringe (o ponto mais estreito da via aérea da criança).

A epinefrina inalatória atua nos receptores alfa-1 adrenérgicos promovendo vasoconstrição local imediata e reduzindo o edema de mucosa em minutos, enquanto a dexametasona age na fase inflamatória reduzindo a recorrência do edema em 1 a 2 horas.

Conduta

Dexametasona 0,15 a 0,6 mg/kg por via oral ou intramuscular (dose máxima de 16 mg) em dose única, associada a nebulização com adrenalina (epinefrina) 1:1.000 pura na dose de 0,5 mL/kg (máximo de 5 mL).

O paciente deve permanecer em observação no pronto-socorro por no mínimo 2 horas após a nebulização, devido ao risco do efeito rebote da adrenalina (reaparecimento do estridor após o término do efeito vasoconstritor).

Não prescrever broncodilatadores beta-2-agonistas (como salbutamol ou salmeterol), pois a obstrução é alta e extratorácica (laringe), nem antibióticos de rotina, dada a etiologia viral.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente como caso clínico de pronto-socorro focado na estratificação de gravidade para escolha da conduta. Duas confusões recorrentes:

• –Crupe leve: tem estridor apenas com agitação ou choro. O discriminador é a ausência de estridor ao repouso, sendo tratado apenas com dexametasona em dose única, sem necessidade de epinefrina.
• –Crise asmática: apresenta sibilos e tempo expiratório prolongado. O discriminador é o som e o tempo respiratório — estridor é inspiratório e de via aérea alta; sibilância é expiratória e de via aérea baixa.