Uma paciente com 40 anos identificou nódulo em região cervical anterior. Ao exame físico, palpa-se nódulo firme, de cerca de 1 cm, em região cervical anterior e móvel à deglutição. Foram solicitados exames de função tireoidiana, que indicaram normalidade, e ultrassonografia, que mostrou nódulo sólido de 1,3 cm em lobo esquerdo da tireoide. Realizada punção aspirativa com agulha fina, o exame citopatológico mostrou lesão de classificação Bethesda V. Nesse caso, qual é a conduta mais adequada?
A categoria Bethesda V confere risco de malignidade de 70% a 85%, exigindo encaminhamento para ressecção cirúrgica (lobectomia ou tireoidectomia total).
A repetição de PAAF é a conduta clássica para amostras insatisfatórias (Bethesda I) ou atipias indeterminadas (Bethesda III), não para lesões suspeitas de malignidade (Bethesda V).
A cintilografia de tireoide só é indicada na investigação de nódulos quando o TSH está suprimido (hipertireoidismo subclínico ou clínico), para verificar se o nódulo é hipercaptante ("quente"). Como a função tireoidiana é normal, a cintilografia não tem utilidade.
O seguimento ultrassonográfico periódico sem intervenção cirúrgica é reservado para lesões com citologia comprovadamente benigna (Bethesda II), sendo contraindicado em lesões Bethesda V pelo alto risco oncológico.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Cabeça e Pescoço › Nódulo e Câncer de Tireoide
O que decide a resposta
"O exame citopatológico mostrou lesão de classificação Bethesda V". A categoria Bethesda V (suspeito de malignidade) apresenta risco de malignidade entre 70% e 85%, o que determina indicação formal e direta de cirurgia da tireoide.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem um nódulo tireoidiano de 1,3 cm, sólido, com exames de função tireoidiana normais (eutireoidismo). O rastreio seguiu o algoritmo correto: função tireoidiana inicial, USG de tireoide e punção aspirativa por agulha fina (PAAF).
O que define o próximo passo é exclusivamente o resultado citopatológico pelo sistema Bethesda:
- –Bethesda I (não diagnóstico): repetir PAAF.
- –Bethesda II (benigno): acompanhamento clínico e ultrassonográfico.
- –Bethesda III (atipia de significado indeterminado): repetir PAAF ou teste molecular.
- –Bethesda IV (neoplasia folicular): cirurgia diagnóstica (lobectomia) ou teste molecular.
- –Bethesda V (suspeito de malignidade) e Bethesda VI (maligno): cirurgia tireoidiana de saída.
Diante de um Bethesda V, a probabilidade pré-teste de câncer é alta demais para justificar conduta conservadora ou repetição de punção.
Por que acontece
A categoria Bethesda V reúne esfregaços com alterações citológicas altamente sugestivas de carcinoma (em geral, carcinoma papilífero, como atipias nucleares, fendas e pseudoinclusões), mas sem quantidade suficiente de células para fechar formalmente o diagnóstico de malignidade (Bethesda VI).
Como a imensa maioria dessas lesões confirma malignidade no anatomopatológico final, o tratamento cirúrgico definitivo é mandatório.
Conduta
Segundo as diretrizes da American Thyroid Association (ATA) e o sistema Bethesda, a conduta padrão para lesões Bethesda V é a ressecção cirúrgica (lobectomia com istmectomia ou tireoidectomia total, a depender de fatores de risco associados, presença de linfonodopatias e achados ultrassonográficos).
O que NÃO fazer:
- –Não solicitar cintilografia de tireoide: este exame é restrito a pacientes com TSH suprimido (suspeita de nódulo hiperfuncionante/autônomo).
- –Não manter apenas seguimento ultrassonográfico a cada 6 meses: posterga o tratamento oncológico de uma lesão com altíssima taxa de malignidade.
Como isso cai nas provas
As questões cobram o nódulo tireoidiano atrelando a categoria citológica de Bethesda à conduta clínica. Duas confusões recorrentes:
- –Bethesda I vs. Bethesda V: em Bethesda I (insatisfatório), a conduta é repetir a PAAF; em Bethesda V, a conduta é cirurgia direta.
- –TSH suprimido vs. TSH normal/alto: se TSH suprimido, o próximo passo é cintilografia; se TSH normal/alto, a cintilografia é contraindicada e indica-se USG e PAAF conforme critérios.
Para memorizar
- –Bethesda I = Repetir PAAF
- –Bethesda II = Seguimento clínico/ultrassonográfico
- –Bethesda III = Repetir PAAF ou painel molecular
- –Bethesda IV = Cirurgia (lobectomia) ou painel molecular
- –Bethesda V e VI = Cirurgia da tireoide (lobectomia ou tireoidectomia total)
- –Cintilografia de tireoide = indicada apenas se TSH suprimido
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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