O que decide a resposta

"IMC da paciente é 14,8 kg/m²" somado a "frequência cardíaca de 42 batimentos por minuto" e "hipotensão postural". O diagnóstico é de anorexia nervosa grave/extrema, e esses três achados clínicos configuram critérios clássicos de instabilidade clínica, que impõem encaminhamento imediato para avaliação de internação hospitalar pelo risco iminente de arritmias fatais e parada cardiorrespiratória.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem uma história de longa data de restrição alimentar grave iniciada na adolescência, sem episódios purgativos associados, configurando o subtipo restritivo da anorexia nervosa.

O ponto crucial da questão não é apenas reconhecer o transtorno alimentar, mas identificar os sinais de alarme que contraindicam o manejo puramente ambulatorial na Atenção Primária:

• –IMC < 15 kg/m²: desnutrição grave com perda de massa magra miocárdica;
• –Bradicardia sinusal marcante (FC = 42 bpm): risco elevado de prolongamento de intervalo QTc e arritmias ventriculares;
• –Instabilidade hemodinâmica / disautonomia: demonstrada pela desidratação e pela hipotensão postural.

Diante desse cenário de gravidade biológica, qualquer tentativa de manejo medicamentoso em nível primário ou encaminhamento para fila de ambulatório atrasa o suporte intensivo e expõe a paciente a risco de morte e à síndrome de realimentação.

Por que acontece

A inanição crônica reduz o metabolismo basal como mecanismo de conservação de energia, induzindo predominância vagal (bradicardia) e hipotrofia miocárdica. A desidratação associada à depleção proteico-calórica prejudica os reflexos barorreceptores, levando à hipotensão postural e aumentando a instabilidade hemodinâmica.

Conduta

A diretriz da American Psychiatric Association (APA 2023) para transtornos alimentares estabelece internação hospitalar (em enfermaria clínica ou terciária) na presença de: IMC < 15 kg/m² (ou peso < 75% do ideal), FC < 40–50 bpm, hipotensão postural importante, hipotermia (< 35,5 °C) ou arritmias.

A abordagem inicial consiste em monitorização eletrocardiográfica contínua, correção hidroeletrolítica cautelosa e suporte nutricional progressivo (iniciando com cerca de 1.200 a 1.500 kcal/dia) com monitorização rigorosa de fósforo, potássio e magnésio para prevenir a síndrome de realimentação.

O que NÃO fazer: iniciar psicofármacos isolados na atenção primária na vigência de desnutrição grave, pois antidepressivos tricíclicos aumentam o risco de arritmias por prolongamento de QT e o topiramato induz maior perda ponderal.

Como isso cai nas provas

Transtornos alimentares caem com frequência em dois formatos: diagnóstico diferencial dos fenótipos ou reconhecimento das indicações de internação hospitalar.

• –Anorexia nervosa vs. Bulimia nervosa: o grande discriminador é o peso corporal (IMC) — a anorexia nervosa cursa obrigatoriamente com baixo peso/desnutrição (mesmo no subtipo purgativo), enquanto a paciente com bulimia nervosa mantém peso normal ou sobrepeso.
• –Transtorno de ansiedade / humor vs. Sintomas somáticos da anorexia: palpitações e ansiedade secundárias à desnutrição e disautonomia não devem ser tratadas com antidepressivos cardiotóxicos antes da estabilização nutricional.