Uma paciente com 45 anos, casada, G2P2, 2 partos normais, comparece ao ambulatório de ginecologia para avaliação de resultado de ultrassonografia transvaginal que evidenciou útero em anteversoflexão, contornos regulares, miométrio heterogêneo, com pequenos miomas intramurais e subserosos, estando o maior localizado na parede posterior/fúndica, intramural, medindo 2,0 × 1,9 cm; volume uterino de 198,6 cm³ (valor do percentil 95 para a faixa etária e paridade 136 cm³); ovários de topografia, dimensões e ecotextura usuais; endométrio centrado, regular, medindo 6,8 mm de espessura (normal para faixa etária e paridade). A paciente relata ciclos menstruais regulares de 28 dias, fluxo moderado com duração de 5 dias, nega dismenorreia ou dispareunia. Afirma que é sexualmente ativa e que o marido é vasectomizado. Para essa paciente, a conduta mais adequada é
Paciente assintomática, com ciclos regulares e fluxo moderado, sem queixas de dor ou compressão. A conduta padrão para miomas assintomáticos é o seguimento clínico e ultrassonográfico periódico.
A miomectomia é indicada para pacientes sintomáticas (sangramento, dor, infertilidade) que desejam preservar o útero/fertilidade. Não há indicação cirúrgica para nódulos assintomáticos de 2 cm.
A histerectomia é o tratamento cirúrgico definitivo da miomatose uterina, mas exige presença de sintomas significativos ou refratários ao tratamento clínico em mulheres com prole constituída. O volume uterino isolado não justifica a cirurgia.
Os antifibrinolíticos (como o ácido tranexâmico) são agentes hemostáticos utilizados durante o fluxo menstrual para tratar sangramento uterino anormal aumentado; não têm papel preventivo/profilático em pacientes com fluxo menstrual normal.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Miomatose Uterina
O que decide a resposta
"A paciente relata ciclos menstruais regulares de 28 dias, fluxo moderado com duração de 5 dias, nega dismenorreia ou dispareunia."
A paciente é completamente assintomática e o maior mioma mede apenas 2,0 cm. Em ginecologia, a regra é clara: mioma uterino assintomático não se opera e não requer medicação profilática, apenas acompanhamento.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um achado incidental de ultrassonografia em uma mulher de 45 anos com prole constituída e padrão menstrual fisiológico.
O que justifica intervir em um mioma? Basicamente quatro cenários: sangramento uterino anormal com impacto na qualidade de vida ou anemia, dor pélvica/sintomas compressivos em órgãos vizinhos (bexiga, reto), infertilidade associada à distorção da cavidade endometrial (miomas submucosos/intramurais com componente cavitário) ou suspeita de malignidade (crescimento rápido pós-menopausa).
Nossa paciente não preenche nenhum desses critérios. O volume uterino está ligeiramente acima do percentil 95 (198,6 cm³ contra o limite de 136 cm³), mas aumento volumétrico discreto e isolado em paciente assintomática não é indicação cirúrgica. Portanto, procedimentos invasivos estão contraindicados neste momento.
Por que acontece
Os leiomiomas são tumores monoclonais benignos hormônio-dependentes (estrogênio e progesterona) do miométrio. Pequenos nódulos subserosos e intramurais que não projetam sobre o endométrio não alteram a contratilidade uterina nem a vascularização da mucosa, mantendo o padrão menstrual normal e sem dor.
Conduta
Conduta expectante com reavaliação clínica e ultrassonográfica periódica, conforme preconizado pela FEBRASGO e pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
Não realizar cirurgia (nem histerectomia, nem miomectomia) apenas para "retirar miomas achados no exame".
Não prescrever antifibrinolíticos (como o ácido tranexâmico) ou hormônios de forma profilática, pois eles são reservados para o tratamento de sangramento uterino anormal ativo, inexistente neste caso.
Como isso cai nas provas
O tema miomatose uterina costuma ser cobrado no formato de tomada de decisão terapêutica. As bancas tentam induzir intervenções desnecessárias usando dados normais ou limítrofes do laudo.
- –Mioma assintomático vs. Mioma sintomático: o discriminador é a presença de sintomas clínicos (sangramento, anemia, dor compressiva). Mioma não se trata pelo laudo do ultrassom, trata-se pela clínica.
- –Miomectomia vs. Histerectomia: quando há indicação cirúrgica (paciente sintomática refratária), o discriminador entre as duas técnicas é o desejo reprodutivo futuro ou a preferência de preservação uterina (miomectomia para quem deseja gestar; histerectomia para prole definida sem desejo de manter o órgão).
- –Pólipo endometrial / Hiperplasia: o mioma intramural/subseroso não distorce a cavidade; se houvesse espessamento endometrial anormal ou formação intracavitária ecogênica vascularizada, o caminho seria a histeroscopia.
Para memorizar
- –Miomatose uterina assintomática = conduta expectante (acompanhamento clínico)
- –Volume uterino aumentado isoladamente sem sintomas NÃO é indicação de cirurgia
- –Indicações cirúrgicas: sangramento anormal refratário, anemia, dor/compressão pélvica importante, infertilidade por componente submucoso
- –Desejo de engravidar define a cirurgia: preservação (miomectomia) vs. definitivo (histerectomia)
- –Não existe indicação de antifibrinolítico profilático para quem tem fluxo menstrual normal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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