O que decide a resposta

"Para investigação de TVP na paciente nesse momento, deve-se solicitar" associado ao fato de que a paciente "vem fazendo uso de rivaroxabana" e teve o evento há apenas 30 dias. Os testes genéticos por PCR (fator V Leiden e mutação da protrombina) são baseados em DNA, não sofrendo interferência da anticoagulação ativa nem da fase aguda do tromboembolismo.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 40 anos, apresenta o segundo episódio de TVP (recorrência em membro inferior), história familiar de primeiro grau positiva (mãe com TVP) e uso de anticoncepcional oral. Essa constelação clínica aponta fortemente para a investigação de trombofilia hereditária.

O grande divisor de águas na investigação de trombofilias é o timing e a interferência medicamentosa:

• –Testes funcionais e quantitativos (proteína C, proteína S e antitrombina): têm seus níveis falsamente reduzidos na fase aguda da trombose (< 3 meses pelo consumo) e sofrem interferência direta de anticoagulantes orais como a rivaroxabana (inibidor direto do fator Xa).
• –Testes imunológicos para SAF (anticardiolipina e anti-β2-glicoproteína 1): poderiam ser dosados por ELISA sem interferência do DOAC, mas a história não preenche critérios de Sydney para SAF obstétrica (teve apenas 1 aborto espontâneo precoce isolado, com duas gestações a termo subsequentes).
• –Testes moleculares/genéticos (PCR para mutação do fator V Leiden e mutação G20210A da protrombina): avaliam o DNA genômico, permitindo coleta segura e fidedigna em qualquer momento, inclusive em vigência de anticoagulantes.

Por que acontece

A reação em cadeia da polimerase (PCR) amplifica sequências específicas do DNA genômico do paciente para identificar a mutação pontual (substituição de nucleotídeo). Como o genoma não muda em função de consumo de fatores de coagulação, fase aguda inflamatória ou ação farmacológica de inibidores enzimáticos, o resultado do teste genético permanece 100% acurado.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Society of Hematology (ASH 2023) e da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV):

• –Em uso de DOAC ou heparina: solicitar apenas testes genéticos (PCR para Fator V Leiden e gene da Protrombina G20210A).
• –Para dosagem de proteína C, proteína S e antitrombina: aguardar a resolução da fase aguda e suspender o anticoagulante pelo tempo apropriado (pelo menos 48 h a 2 semanas, a depender da droga e do risco trombótico) antes da coleta.
• –Não suspender a rivaroxabana na fase aguda de um evento tromboembólico recente apenas para colher exames funcionais.

Como isso cai nas provas

O tema de investigação de trombofilias e anticoagulação aparece com frequência em cenários que testam o conhecimento sobre a interferência das drogas nos exames laboratoriais:

• –Testes genéticos vs. Testes funcionais: o discriminador é que PCR (DNA) pode ser colhido a qualquer momento, enquanto ensaios funcionais/coagulométricos exigem suspensão do anticoagulante e paciente fora da fase aguda.
• –Investigação de Trombofilia Hereditária vs. Síndrome Antifosfolipídeo (SAF): o discriminador clínico da SAF obstétrica exige ≥ 3 abortos inexplicados < 10 semanas, ≥ 1 óbito fetal morfologicamente normal ≥ 10 semanas ou pré-eclâmpsia grave/insuficiência placentária antes de 34 semanas.