O que decide a resposta

"Múltiplos abscessos e cicatrizes profundas nos lábios (...) nódulos persistentes e doloridos que costumam durar semanas ou meses (...) lesões similares na axila." A cronicidade/recorrência associada a lesões inflamatórias profundas (nódulos/abscessos) com cicatrizes em áreas intertriginosas ricas em glândulas apócrinas (vulva e axilas) fecha o diagnóstico de hidradenite supurativa.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o tripé clássico da hidradenite supurativa: lesões típicas (nódulos dolorosos, abscessos, trajetos fistulosos e cicatrizes), topografia típica (áreas de dobras: axilas, virilhas, região anogenital) e cronicidade/recorrência (duração de semanas a meses, episódios repetidos).

O que mais poderia ser?

A sífilis primária cursa tipicamente com cancro duro: úlcera única, indolor, de base limpa e bordas endurecidas, de resolução espontânea em poucas semanas, sem cicatriz profunda ou supuração crônica.

A vulvite herpética manifesta-se por múltiplas vesículas agrupadas sobre base eritematosa que evoluem rapidamente para úlceras dolorosas e superficiais, com resolução em 7 a 14 dias, sem formar trajetos fistulosos ou cicatrizes retráteis.

O linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis L1-L3) produz uma pápula/úlcera genital fugaz e indolor que geralmente passa despercebida, seguida semanas depois por linfadenomegalia inguinal unilateral dolorosa que fistuliza por múltiplos orifícios (sinal do bueiro), sem padrão crônico recidivante multifocal em vulva e axilas.

Por que acontece

O evento inicial é a oclusão folicular no infundíbulo piloso de áreas com glândulas apócrinas, seguida de dilatação, ruptura folicular e intensa reação inflamatória dérmica. A inflamação crônica e a infecção secundária levam à formação de tratos fistulosos, destruição tecidual e cicatrização fibrótica hipertrófica/retrátil.

Conduta

O estadiamento clínico guia o tratamento (Classificação de Hurley):

• –No Hurley I (nódulos/abscessos sem fístulas ou cicatrizes): higiene local, perda ponderal, cessação do tabagismo e antibioticoterapia tópica (clindamicina 1% loção 12/12h por até 12 semanas) ou oral (doxiciclina 100 mg 12/12h).
• –No Hurley II/III (fístulas, múltiplos abscessos e cicatrizes confluentes, como no nosso caso): antibioticoterapia sistêmica combinada (clindamicina 300 mg VO 12/12h + rifampicina 300 mg VO 12/12h por 10 a 12 semanas) e, para casos refratários ou graves, imunobiológicos (adalimumabe em dose otimizada de hidradenite: 160 mg D0, 80 mg D14 e depois 40 mg semanal).

Intervenções cirúrgicas (destelhamento de tratos fistulosos ou excisão ampla da área afetada) são indicadas para sequelas anatômicas e fístulas estabelecidas. O que NÃO fazer: punção/drenagem simples rotineira como conduta definitiva, pois o alívio é temporário e a taxa de recorrência imediata é próxima de 100%.

Como isso cai nas provas

A hidradenite supurativa aparece habitualmente como diagnóstico direto a partir da descrição de nódulos/fístulas em axilas e períneo, ou na diferenciação com infecções sexualmente transmissíveis ulcerativas. Principais confusões conceituais:

• –Linfogranuloma venéreo: acometimento proeminente de linfonodos inguinais unilaterais com orifícios de drenagem ("fistulização em bueiro") após lesão genital primária fugaz, enquanto a hidradenite é uma doença do folículo piloso, bilateral/multifocal e recorrente por anos.
• –Doença de Crohn metastática/perianal: pode dar fístulas e abscessos anoperineais, mas costuma associar-se a sintomas digestivos (diarreia crônica, sangramento) e não acomete primariamente o padrão folicular axilar com comedomes duplos.