O que decide a resposta

"O médico solicita que ela compareça com seu parceiro à próxima consulta... e decide, então, iniciar, para a paciente, o tratamento para sífilis tardia... prescreve que seja administrado à paciente... benzilpenicilina benzatina de 1.200.000 UI (intramuscular)". Como a apresentação prescrita é o frasco-ampola de 1.200.000 UI, a dose semanal padrão de 2.400.000 UI exige 2 doses (aplicações) por semana, aplicadas durante 3 semanas consecutivas (total de 7.200.000 UI). Na gestação, o controle do VDRL é estritamente mensal e o critério de resposta imunológica adequada é a queda de pelo menos 2 titulações (ou redução de 4 vezes no título basal).

Raciocínio clínico

Nossa gestante apresenta teste rápido treponêmico positivo e VDRL reagente, sem história prévia documentada de sífilis ou tratamento. Diante da impossibilidade de precisar o momento da infecção, a regra de ouro do Ministério da Saúde é classificar e tratar como sífilis latente tardia ou de duração indeterminada.

O que mais poderia ser? Se a paciente apresentasse cancro duro (úlcera única, indolor, de fundo limpo), teríamos sífilis primária. Se apresentasse roséolas, sifílides papulosas ou condiloma plano, teríamos sífilis secundária. Em ambas as formas recentes (< 1 ano), o tratamento seria de 2.400.000 UI em dose única. Na ausência de sinais clínicos e sem exames prévios negativos no último ano, enquadra-se obrigatoriamente como tardia.

O seguimento na gestação tem uma particularidade fundamental em relação à população geral: o monitoramento sorológico com teste não treponêmico (VDRL) deve ser feito mensalmente até o parto, e não trimestralmente, para garantir que o feto não permaneça sob risco de infecção congênita ativa.

Por que acontece

A Treponema pallidum na sífilis tardia tem replicação mais lenta e menor densidade em tecidos periféricos, exigindo níveis séricos sustentados de penicilina por pelo menos 3 semanas consecutivas para erradicação completa.

A queda de duas diluições no VDRL (por exemplo, de 1:32 para 1:8, o que equivale a uma redução de quatro vezes no título) traduz a queda expressiva da carga antigênica e da produção de anticorpos anticardiolipina, confirmando resposta terapêutica eficaz.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde, 2022/2023):

O esquema para sífilis tardia/latente de tempo indeterminado na gestação é benzilpenicilina benzatina 2.400.000 UI (administrada como 1.200.000 UI em cada glúteo, totalizando 2 ampolas/aplicações por semana), por via intramuscular, 1 vez por semana, durante 3 semanas consecutivas (dose cumulativa de 7.200.000 UI). O intervalo entre as doses semanais não deve ultrapassar 14 dias; caso exceda, o esquema deve ser reiniciado.

O que NÃO fazer: nunca utilizar outros antibióticos (como azitromicina, ceftriaxona ou eritromicina) para considerar a gestante adequadamente tratada para prevenção da sífilis congênita. Apenas a penicilina benzatina ultrapassa a barreira placentária em concentrações terapêuticas adequadas para o feto. Em caso de alergia comprovada à penicilina, a conduta mandatória na gestante é a dessensibilização em ambiente hospitalar.

Como isso cai nas provas

A sífilis na gestação é cobrada fundamentalmente sob a ótica de tomada de decisão terapêutica e critérios de tratamento adequado da gestante para profilaxia da sífilis congênita. As bancas exploram detalhes práticos de posologia e seguimento:

• –Sífilis na gestação vs. Toxoplasmose e HIV na gestação: na sífilis, o tratamento inadequado ou tardio define conduta invasiva no recém-nascido; ao contrário do HIV (onde a carga viral define a via de parto) ou da toxoplasmose (em que a espiramicina ou o esquema tríplice dependem da confirmação de infecção fetal por amniocentese), na sífilis materna o único esquema curativo materno-fetal aceito é a penicilina benzatina iniciada até 30 dias antes do parto.
• –Seguimento da gestante vs. Seguimento do adulto não gestante: no adulto geral o VDRL é acompanhado a cada 3 meses no primeiro ano; na gestante, o controle é estritamente mensal. O discriminador é o estado gestacional.