O que decide a resposta

"Pressão arterial de 80 × 62 mmHg, frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto, com ritmo cardíaco irregular e com estertoração bolhosa bibasal" associado ao eletrocardiograma com "fibrilação atrial paroxística com elevada resposta ventricular".

A presença de taquiarritmia associada a sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão e congestão pulmonar aguda) define a indicação mandatória e imediata de cardioversão elétrica sincronizada, procedimento que exige sedoanalgesia prévia no paciente consciente.

Raciocínio clínico

Diante de qualquer taquiarritmia, a primeira decisão na sala de emergência é avaliar a estabilidade hemodinâmica baseando-se nos critérios clássicos de instabilidade: hipotensão arterial/choque, dor torácica isquêmica, alteração aguda do nível de consciência ou congestão pulmonar/edema agudo de pulmão.

Nosso paciente apresenta dois critérios de gravidade imediatos: hipotensão (PA 80 × 62 mmHg) e edema agudo de pulmão (desconforto respiratório e estertores bibasais), provocados pela descompensação da sua cardiopatia isquêmica prévia frente à perda do sincronismo atrial e ao aumento da frequência ventricular.

Nas opções terapêuticas invasivas: a cineangiocoronariografia imediata seria indicada na síndrome coronariana aguda com supra de ST ou instabilidade isquêmica primária refratária, mas o ECG afasta isquemia aguda; o marca-passo transvenoso é tratamento para bradiarritmias graves (como BAV avançado); e o estudo eletrofisiológico é procedimento eletivo programado. A única conduta que reverte a causa da instabilidade aguda em minutos é a restauração do ritmo sinusal via choque sincronizado.

Por que acontece

Na fibrilação atrial com resposta ventricular elevada, a perda da contração atrial ("chute atrial") e o encurtamento do tempo de enchimento diastólico ventricular reduzem criticamente o volume sistólico final. Em um coração com miocardiopatia dilatada prévia, essa queda abrupta do débito cardíaco deflagra hipotensão e acúmulo retrógrado de pressão no capilar pulmonar, gerando transudação alveolar e congestão pulmonar aguda.

Conduta

Cardioversão elétrica sincronizada imediata, com choque bifásico inicial de 120 a 200 J (Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – SBC 2025 / ACLS), precedida de sedação e analgesia de ação rápida (como etomidato ou propofol associado a opioide) com monitorização contínua e suporte de via aérea à disposição.

Não tentar controle medicamentoso inicial com betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico ou amiodarona em infusão lenta no paciente instável, pois esses fármacos têm início de ação demorado, possuem efeito inotrópico negativo e agravam a hipotensão; e nunca disparar o choque em modo não sincronizado (desfibrilação), pelo risco de induzir fibrilação ventricular por estímulo elétrico sobre a onda T (fenômeno R sobre T).

Como isso cai nas provas

• –Bradiarritmia instável: cursa igualmente com hipotensão ou baixo débito, mas o tratamento de emergência baseia-se em atropina e marca-passo transcutâneo/transvenoso, e não em choque elétrico.
• –Cardioversão elétrica sincronizada vs. Desfibrilação: a desfibrilação (choque assincrônico) é exclusiva para parada cardiorrespiratória em ritmo chocável (FV/TV sem pulso) ou TV polimórfica instável; taquicardias com pulso exigem sincronização da onda R no monitor.
• –FA estável vs. instável: na FA estável, o manejo inicial divide-se entre controle de frequência/ritmo e estratificação de anticoagulação pelo escore CHA₂DS₂-VA (SBC 2025); na instável, a estratificação tromboembólica prévia dá lugar à cardioversão imediata.