Uma criança do sexo masculino com 10 meses de idade, previamente hígida, comparece à unidade de pronto atendimento com quadro de diarreia e vômitos há 2 dias, e oligúria há 1 dia, segundo relato da mãe. Ao exame físico, apresenta frequência respiratória = 55 incursões respiratórias por minuto, saturometria de 98%; auscultas cardíaca e respiratória sem alterações; frequência cardíaca = 140 batimentos por minuto; pressão arterial adequada; ausência de edema. Os exames laboratoriais mostram: sódio = 128 mEq/L, K = 4,8 mEq/L, bicarbonato = 13 mEq/L, ureia = 62 mg/dL, creatinina = 1,4 mg/dL, fração de excreção de sódio < 1%. Diante desse quadro, a conduta imediata mais adequada em relação ao paciente, após medidas de suporte e acesso venoso, é solicitar
A expansão rápida com solução isotônica (NaCl 0,9% ou Ringer Lactato) restaura a volemia, melhora o débito cardíaco e restabelece a perfusão renal, revertendo a IRA pré-renal.
A infusão de bicarbonato não é a conduta inicial para acidose metabólica secundária à desidratação, pois a correção da volemia restaura a perfusão tecidual e a função renal, depurando os ácidos orgânicos e normalizando o bicarbonato.
A terapia de substituição renal tem indicações precisas de urgência (hipercalemia refratária, hipervolemia com edema pulmonar, acidose grave refratária ou uremia sintomática); nosso paciente tem IRA pré-renal rapidamente reversível com hidratação venosa.
O uso de diuréticos de alça em um paciente hipovolêmico e desidratado agrava a depleção de volume, piora a isquemia renal e pode precipitar necrose tubular aguda.
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Comentário
Pediatria › Síndromes Diarreicas e Disabsortivas › Diarreia Aguda e Desidratação
O que decide a resposta
"Fração de excreção de sódio < 1%" somada ao contexto de "diarreia e vômitos há 2 dias, e oligúria há 1 dia". A FeNa < 1% confirma que o parênquima tubular está íntegro e retendo avidamente sódio e água para compensar a hipoperfusão sistêmica, fechando o diagnóstico de injúria renal aguda pré-renal por desidratação. A conduta imediata e mandatória é restaurar o volume intravascular com cristaloides.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta perda gastrointestinal aguda que evoluiu para desidratação, oligúria e elevação de escórias nitrogenadas (ureia 62 mg/dL e creatinina 1,4 mg/dL — valor bastante elevado para um lactente de 10 meses, cujo basal fica em torno de 0,2 a 0,4 mg/dL). A taquipneia (FR 55 irpm) com pulmões limpos reflete a compensação respiratória da acidose metabólica evidenciada pelo bicarbonato de 13 mEq/L.
O principal diagnóstico diferencial laboratorial diante de IRA após diarreia seria a necrose tubular aguda (NTA) ou a síndrome hemolítico-urêmica (SHU).
Na NTA, a lesão celular tubular impede a reabsorção de sódio, gerando FeNa > 1-2%. Na SHU, esperaríamos palidez marcante, plaquetopenia e anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos. Como a FeNa é < 1% e a causa é depleção volêmica direta, trata-se puramente de IRA pré-renal, cuja reversão depende de ressuscitação volêmica adequada.
Por que acontece
A perda de fluidos reduz o volume circulante efetivo e a pressão de perfusão glomerular. Em resposta à hipoperfusão, os rins ativam o sistema renina-angiotensina-aldosterona para reabsorver avidamente sódio e água na tentativa de manter a volemia, o que reduz a fração de excreção de sódio para níveis inferiores a 1%.
Conduta
Expansão volêmica endovenosa com cristaloide isotônico (SF 0,9% ou Ringer Lactato), na dose de 20 mL/kg (ou 10 mL/kg se houver qualquer dúvida quanto à função cardíaca), infundida rapidamente e reavaliada a cada bólus, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Não administrar furosemida: o diurético espoliaria ainda mais o volume intravascular e aceleraria a transição de IRA pré-renal para necrose tubular aguda estabelecida.
Não prescrever bicarbonato de sódio nesta fase: a acidose metabólica é consequência da hipoperfusão tecidual e das perdas entéricas, revertendo-se fisiologicamente com a restauração da volemia e da filtração glomerular.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente em questões de emergência pediátrica abordando a diferenciação diagnóstica e terapêutica da injúria renal aguda. As principais confusões são:
- –Necrose Tubular Aguda (NTA): apresenta FeNa > 1% a 2% e densidade urinária baixa (isostenúria), sem melhora imediata após hidratação.
- –Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU): também surge após diarreia (geralmente sanguinolenta por E. coli produtora de toxina Shiga), mas o discriminador é a presença de plaquetopenia + anemia microangiopática com esquizócitos.
Para memorizar
- –Diarreia + oligúria + FeNa < 1% = IRA pré-renal por hipovolemia
- –Creatinina basal do lactente é baixa (0,2 a 0,4 mg/dL); 1,4 mg/dL representa disfunção renal grave
- –Tratamento de escolha: expansão isotônica com SF 0,9% ou Ringer Lactato (20 mL/kg)
- –Diurético é contraindicado na desidratação (transforma pré-renal em renal intrínseca)
- –Acidose metabólica por hipovolemia melhora com hidratação, não com bicarbonato venoso de rotina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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