O que decide a resposta

"O laudo da biópsia de próstata apresentou adenocarcinoma grupo 4: escore de Gleason = 8, com padrão 5+3" e "PSA (...) de 17 U/L". Nosso paciente tem um câncer de próstata de alto risco (Gleason 8 e PSA entre 10 e 20 ng/mL), o que exige estadiamento sistêmico e locorregional com exames de imagem antes de definir o tratamento definitivo.

Raciocínio clínico

Temos o diagnóstico histopatológico já estabelecido por biópsia. O próximo passo obrigatório é o estadiamento de risco e a busca por metástases.

Pela estratificação de D'Amico / NCCN / EAU, o câncer de próstata é classificado em alto risco se apresentar pelo menos um destes critérios: PSA > 20 ng/mL, Gleason ≥ 8 (Grupo de Grau ISUP 4 ou 5) ou estádio clínico ≥ T2c/T3. Nosso paciente pontua por Gleason 8 (5+3).

Em tumores de alto risco em pacientes com boa expectativa de vida (idoso robusto, independente e hígido), é mandatório o estadiamento à distância com TC de abdome e pelve (para avaliar linfonodos pélvicos e retroperitoneais) associada à cintilografia óssea (para pesquisa de metástases ósseas).

Condutas como vigilância ativa ou simples repetição de biópsia e PSA são reservadas para tumores de muito baixo ou baixo risco (Gleason 6, PSA < 10, T1c/T2a), sendo contraindicadas em doenças de alto risco com potencial agressivo evidente.

Por que acontece

O escore de Gleason 8 (padrão primário 5) reflete células glandulares indiferenciadas e agressivas, com alta propensão à invasão capsular, acometimento linfonodal regional (pélvico) e disseminação hematogênica (principalmente óssea). O estadiamento por imagem define se a proposta será curativa (cirurgia/radioterapia) ou sistêmica.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Urological Association (AUA 2024) e European Association of Urology (EAU 2024), solicitar TC de abdome e pelve com contraste (ou RM multiparamétrica de pelve) + cintilografia óssea.

Se o estadiamento confirmar doença localizada/localmente avançada (sem metástases à distância), o tratamento curativo de escolha inclui prostatectomia radical com linfadenectomia estendida ou radioterapia externa associada a bloqueio androgênico (hormonioterapia por 18 a 36 meses).

O que NÃO fazer: vigilância ativa ou observação expectante, pois o tumor é biologicamente agressivo e o paciente apresenta excelente performance status.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente cobrando a distinção entre indicação de vigilância ativa versus necessidade de estadiamento e tratamento curativo imediato.

• –Câncer de próstata de baixo risco vs. Alto risco: o discriminador é o Gleason ≤ 6 e PSA < 10 (baixo risco → candidato a vigilância ativa) contra Gleason ≥ 8 ou PSA > 20 (alto risco → exige estadiamento com TC/Cintilografia e intervenção ativa).
• –Câncer de rim vs. Próstata: o tumor renal sólido suspeito na TC já indica nefrectomia sem necessidade de biópsia prévia, enquanto na próstata a biópsia é obrigatória antes do estadiamento e da terapia definitiva.