O que decide a resposta

"Citologia oncótica cérvico-vaginal sugestiva de lesão de alto grau" associada a uma colposcopia satisfatória com "área de mosaico grosseiro [...] visível em toda sua extensão". A concordância entre a citologia de alto grau (HSIL) e o achado colposcópico maior totalmente visualizado no ectocérvice autoriza o método excisional ambulatorial de primeira linha: a exérese da zona de transformação (EZT) com alça diatérmica de alta frequência.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 42 anos e apresentou citologia com lesão intraepitelial de alto grau (HSIL), o que exige encaminhamento imediato para colposcopia.

Ao exame colposcópico, a junção escamocolunar (JEC) e os limites da lesão foram inteiramente visualizados no ectocérvice (zona de transformação tipo 1), identificando-se um achado colposcópico maior clássico: mosaico grosseiro de 0,7 cm.

Diante de citologia de alto grau com colposcopia compatível e lesão totalmente ectocervical, a abordagem pode ser a biópsia dirigida ou a excisão diagnóstica e terapêutica imediata no método "ver e tratar". O procedimento de escolha é a exérese da zona de transformação com alça de alta frequência (EZT/CAF), pois remove toda a lesão com menor morbidade, preserva o espécime íntegro para avaliação anatomopatológica das margens e dispensa internação hospitalar.

A conização clássica a frio com bisturi fica reservada para situações de suspeita de microinvasão, lesões glandulares (adenocarcinoma in situ - AIS) ou quando a lesão se estende profundamente para dentro do canal endocervical (zona de transformação tipo 3). Repetir o exame em 6 meses seria negligenciar uma lesão com alto potencial de progressão neoplásica.

Por que acontece

A integração das oncoproteínas virais E6 e E7 do HPV inativa as proteínas supressoras de tumor p53 e pRb, gerando proliferação atípica em todas as camadas do epitélio escamoso. Essa proliferação desordenada estimula neoangiogênese anômala, formando capilares dilatados e dispostos em blocos perpendiculares à superfície epitelial, o que visualmente se traduz como mosaico grosseiro ao ácido acético.

Conduta

Conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (MS/INCA 2016), a conduta padrão é a exérese da zona de transformação (EZT) tipo 1 com alça de alta frequência sob anestesia local em ambiente ambulatorial.

O que NÃO fazer: nunca realizar ablação puramente destrutiva (como cauterização isolada ou crioterapia) sem confirmação histológica prévia de ausência de invasão, e evitar conização a frio hospitalar quando a lesão for pequena, puramente ectocervical e acessível à alça diatérmica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece principalmente em questões de conduta direta frente a exames alterados. Duas confusões clássicas:

• –Lesão de Baixo Grau (LSIL) vs. Lesão de Alto Grau (HSIL): LSIL em mulher ≥ 25 anos tem conduta inicial de repetição da citologia em 6 meses; HSIL exige colposcopia imediata.
• –EZT com Alça (CAF) vs. Conização a Frio: EZT é para lesões ectocervicais (ZT tipo 1 e 2); Conização a frio fica restrita a suspeita de invasão/microinvasão, lesão glandular (AIS) ou impossibilidade de avaliar os limites no canal endocervical (ZT tipo 3).