Uma paciente com 46 anos de idade, gesta: 2, para: 2, aborto: 0, relata, em consulta em unidade de saúde, que há 8 meses vem apresentando aumento progressivo do volume e do número de dias de sangramento menstrual. Refere que atualmente sangra por cerca de 10 dias a cada ciclo. Queixa-se de indisposição física geral. Ao exame físico, está descorada +/4+. Ao exame ginecológico, a vulva, a vagina e o colo uterino apresentam-se normais, e o útero tem volume compatível com a idade e a paridade da paciente. No contexto clínico apresentado, considerando a maior redução de sangramento, qual a terapêutica a longo prazo recomendada?
O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico com redução média de 40% a 50% do fluxo menstrual, de uso episódico durante o sangramento, com eficácia inferior à do SIU de levonorgestrel a longo prazo.
Os anti-inflamatórios não esteroides inibem a síntese de prostaglandinas e promovem uma redução modesta da perda volêmica (20% a 40%), sendo mais úteis para o alívio da dismenorreia.
Os contraceptivos hormonais combinados reduzem o sangramento em cerca de 40% a 50%, taxa muito inferior aos 70% a 95% do SIU-LNG, além de elevarem o risco cardiovascular em mulheres acima de 40 anos.
O SIU com levonorgestrel promove intensa atrofia endometrial local, alcançando redução de 70% a 95% da perda sanguínea menstrual, sendo a terapia médica de longo prazo mais eficaz para o sangramento uterino anormal não estrutural.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
O comando pede a terapêutica de longo prazo "considerando a maior redução de sangramento". O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) reduz o volume de perda sanguínea em 70% a 95% a partir dos primeiros meses de uso, superando amplamente as alternativas não hormonais e os contraceptivos orais.
Raciocínio clínico
Uma mulher de 46 anos com aumento do volume e da duração menstrual (10 dias de fluxo) e exame físico ginecológico normal apresenta quadro típico de Sangramento Uterino Anormal (SUA) de causa não estrutural (provável disfunção ovulatória ou endometrial, típica do período de transição menopáusica).
No diferencial terapêutico clínico para controle de fluxo:
- –Os AINEs inibem a ciclo-oxigenase e reduzem as prostaglandinas endometriais, alcançando redução de apenas 20% a 40% do fluxo menstrual.
- –O ácido tranexâmico (antifibrinolítico) atinge redução de 40% a 50%, mas seu uso é episódico (apenas nos dias de sangramento intenso), não constituindo uma intervenção contínua e definitiva de longo prazo.
- –Os anticoncepcionais combinados reduzem o fluxo em 40% a 50%, mas apresentam maior risco cardiovascular e tromboembólico nesta faixa etária (46 anos) em comparação ao método progestagênico local.
- –O SIU-LNG alia a máxima taxa de redução do sangramento (70% a 95%) à proteção endometrial e à comodidade posológica contínua por até 5 a 8 anos.
Por que acontece
A liberação contínua intrauterina de levonorgestrel gera alta concentração hormonal local com mínima absorção sistêmica. Isso induz atrofia glandular endometrial intensa, decidualização do estroma e downregulation dos receptores de estrogênio e progesterona, bloqueando a proliferação endometrial e minimizando a perda sanguínea.
Conduta
Inserção ambulatorial do SIU liberador de levonorgestrel de 52 mg, considerado primeira linha de tratamento clínico do SUA sem causa estrutural intracavitária (FEBRASGO e NICE).
Por se tratar de paciente com mais de 45 anos com sangramento uterino anormal, a propedêutica endometrial (ultrassonografia transvaginal e, se indicado, biópsia endometrial) deve ser realizada para afastar hiperplasia ou neoplasia endometrial antes ou concomitantemente à instituição da conduta.
Não indicar histerectomia ou ablação endometrial como primeira escolha antes de esgotar o manejo clínico eficaz, nem restringir a prescrição a AINEs isolados diante de anemia e impacto clínico significativo.
Como isso cai nas provas
- –Hierarquia de redução do fluxo menstrual no SUA: o SIU-LNG lidera com 70% a 95% de redução e altas taxas de amenorreia, seguido pelo ácido tranexâmico com 40% a 50% (indicado para controle episódico ou quando a paciente deseja engravidar/evitar hormônios) e pelos AINEs com 20% a 40% (melhores para controle concomitante de dismenorreia).
- –Investigação obrigatória no climatério: paciente com idade ≥ 45 anos e SUA exige exclusão ativa de neoplasia/hiperplasia de endométrio por meio de amostragem tecidual endometrial se houver espessamento ou refratariedade.
Para memorizar
- –SIU-LNG (52 mg) é o tratamento medicamentoso de maior eficácia: reduz 70% a 95% do fluxo
- –Ácido tranexâmico reduz 40% a 50% (ótimo para uso episódico agudo)
- –AINEs reduzem 20% a 40% (primeira linha quando predomina dismenorreia)
- –SUA em mulher ≥ 45 anos exige rastreio para hiperplasia e câncer de endométrio
- –Exame físico e útero normais apontam para causas não estruturais (COEIN: Coagulopatia, Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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