Um paciente com 58 anos de idade, branco, trabalhador rural, refere cansaço aos esforços, que estão ficando mais intensos, e dor abdominal esporádica, em cólica, localizada em flanco direito, há 1 mês. Refere apresentar sangramento esporádico nas fezes, tipo hematoquezia. Exames realizados na Unidade Básica de Saúde apresentaram: hemoglobina: 8,5 mg/dL (valor de referência [VR]: 13 a 16 mg/dL); hematócrito: 25% (VR: 38% a 52%). Observa-se perda ponderal de 16% em relação ao peso habitual. Ao exame físico, mostra-se afebril, emagrecido, com dor à palpação profunda em flanco direito e fossa ilíaca direita. Nesse caso, a hipótese diagnóstica mais provável é de
Paciente com mais de 50 anos, dor localizada em flanco/FID, anemia ferropriva sintomática (Hb 8,5 g/dL) e perda ponderal importante apresenta a apresentação clássica do adenocarcinoma de cólon direito.
A tuberculose intestinal acomete preferencialmente a região ileocecal, mas geralmente ocorre em indivíduos imunossuprimidos ou associada a sintomas constitucionais infecciosos como febre vespertina e sudorese noturna.
A doença diverticular pode causar hemorragia digestiva baixa, porém esta é caracteristicamente de instalação aguda, volumosa e indolor, sem curso consuntivo crônico associado.
Embora a Doença de Crohn possa envolver o cólon direito e íleo terminal, acomete predominantemente pacientes jovens e costuma manifestar-se com diarreia crônica com muco/sangue, febre e manifestações extraintestinais.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
O que decide a resposta
"Paciente com 58 anos... cansaço aos esforços... dor abdominal... em flanco direito... hemoglobina: 8,5... perda ponderal de 16%".
O quadro de anemia ferropriva inexplicada, associado a dor em flanco direito/fossa ilíaca direita e perda ponderal em paciente com mais de 50 anos define o tumor de cólon direito como a principal hipótese diagnóstica.
Raciocínio clínico
Todo paciente com mais de 50 anos que se apresenta com anemia microcítica/ferropriva sem sangramento digestivo alto evidente tem câncer colorretal como hipótese mandatória até prova em contrário.
A topografia do cólon direito (ceco e cólon ascendente) explica a clínica: o lúmen é amplo e o conteúdo fecal é fluido. Por isso, a lesão cresce de forma vegetante ou ulcerada por longos períodos sem causar suboclusão, manifestando-se por sangramento crônico (anemia grave com hemoglobina de 8,5 g/dL e astenia), dor vaga em flanco direito e perda ponderal importante.
No diagnóstico diferencial:
- –Tuberculose intestinal: tem tropismo pela região ileocecal, mas cursa classicamente com febre vespertina, sudorese noturna e sintomas respiratórios concomitantes ou imunossupressão.
- –Doença diverticular: a hemorragia diverticular é tipicamente aguda, volumosa e indolor, sem curso consuntivo com perda de 16% do peso corporal.
- –Doença inflamatória intestinal (Doença de Crohn): tem pico de incidência em adultos jovens (15 a 30 anos), associando diarreia crônica, febre e manifestações extraintestinais.
Por que acontece
No cólon direito, o diâmetro da luz intestinal é maior e as fezes são líquidas, o que permite que tumores exofíticos atinjam grandes dimensões sem causar obstrução mecânica precoce.
O atrito local e a fragilidade vascular da neoplasia geram microtraumas contínuos com sangramento insidioso, levando à depleção progressiva dos estoques de ferro (anemia ferropriva crônica) e consumo metabólico com perda ponderal.
Conduta
O diagnóstico exige colonoscopia com biópsia para confirmação histopatológica.
Confirmado o adenocarcinoma, o estadiamento pré-operatório é realizado com TC contrastada de tórax, abdome e pelve, além da dosagem sérica do CEA (antígeno carcinoembrionário) basal.
O tratamento cirúrgico curativo para lesões localizadas é a colectomia direita (hemicolectomia direita oncológica) com ligadura vascular na origem e linfadenectomia regional mínima de ≥ 12 linfonodos para estadiamento patológico adequado.
Como isso cai nas provas
O câncer colorretal costuma ser cobrado pela contraposição clássica entre os lados direito e esquerdo:
- –Cólon direito vs. Cólon esquerdo: no cólon direito predominam anemia ferropriva crônica, perda ponderal e massa palpável; no cólon esquerdo predominam alteração do hábito intestinal (constipação progressiva/fezes em fita) e obstrução intestinal, pois o lúmen é mais estreito e as fezes são sólidas.
- –Câncer de cólon vs. Hemorragia diverticular: a hemorragia diverticular é de início súbito, indolor e com hematoquezia volumosa, sem anemia insidiosa prévia ou síndrome consuntiva.
Para memorizar
- –Anemia ferropriva em homem > 50 anos ou mulher na pós-menopausa = investigar cólon
- –Cólon direito = anemia crônica, sangramento oculto, astenia e massa em FID/flanco D
- –Cólon esquerdo = alteração do hábito intestinal, fezes em fita e obstrução
- –Exame diagnóstico padrão = colonoscopia com biópsia
- –Colectomia oncológica adequada = ressecção com no mínimo ≥ 12 linfonodos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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