O que decide a resposta

"Após receber O2 suplementar [...] 3 aplicações de 4 jatos de salbutamol [...] + prednisona 60 mg [...] peak flow mantém-se abaixo de 50%." A falha da primeira hora de resgate em uma exacerbação grave de asma impõe escalonamento imediato no pronto atendimento: associação de brometo de ipratrópio aos beta-2-agonistas e adição de sulfato de magnésio intravenoso.

Raciocínio clínico

Nossa paciente abriu o atendimento com critérios de exacerbação grave: FR = 32 irpm, SpO₂ de 91% em ar ambiente, agitação psicomotora e peak flow < 50%.

Na primeira hora, recebeu a conduta inicial padrão: oxigenoterapia para manter SpO₂ entre 93-95%, SABA repetido (3 ciclos) e corticoide sistêmico precoce. Na reavaliação após 60 minutos, persiste taquipneica (FR = 28 irpm), hipoxêmica em ar ambiente e com peak flow refratário (< 50%).

O que mais poderia ser feito?

Admitir em enfermaria seria precoce e perigoso: a paciente ainda está instável, necessitando de medidas de resgate adicionais em ambiente monitorizado. Espaçar o broncodilatador para 1 hora significaria subtratar uma crise grave não responsiva. A intubação orotraqueal imediata, por sua vez, está reservada para exaustão respiratória iminente, rebaixamento do nível de consciência ou parada cardiorrespiratória — condições não presentes no momento.

Por que acontece

A resposta incompleta aos beta-2-agonistas inalatórios decorre do edema mucoso acentuado, acúmulo de rolhas de secreção e dessensibilização rápida dos receptores adrenérgicos beta-2.

O sulfato de magnésio atua bloqueando os canais de cálcio voltagem-dependentes no músculo liso bronquial e inibindo a liberação de acetilcolina, promovendo broncodilatação por uma via farmacológica independente e sinérgica.

Conduta

Conforme as diretrizes da GINA 2024 e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT):

Na exacerbação grave ou refratária à 1ª hora de tratamento:

• –Manter salbutamol inalatória associado ao brometo de ipratrópio (250–500 µg em nebulização ou 4 jatos via spray acoplado a espaçador a cada 20 minutos na 1ª hora);
• –Administrar sulfato de magnésio 2 g IV em infusão lenta de 20 minutos;
• –Garantir corticoterapia sistêmica (prednisona 40–50 mg VO ou hidrocortisona/metilprednisolona IV);
• –Alvo de oxigenação com SpO₂ entre 93% e 95% em adultos.

Não realizar sedação ou intubação eletiva intempestiva: a ventilação mecânica no asmático cursa com alto risco de hiperinsuflação dinâmica, barotrauma e colapso hemodinâmico.

Como isso cai nas provas

As exacerbações de asma costumam ser cobradas como tomada de decisão sequencial: conduta inicial na 1ª hora versus escalonamento na refratariedade.

• –Confusão com exacerbação de DPOC: no DPOC grave busca-se SpO₂ de 88-92% e uso rotineiro de antibióticos se houver escarro purulento; na asma o alvo de SpO₂ é 93-95% e antibiótico não entra na rotina da crise.
• –Confusão com indicação de intubação orotraqueal: a taquipneia isolada e o peak flow baixo indicam gravidade e escalonamento clínico; a IOT exige sinais de fadiga/falência (bradipneia, tórax silencioso, confusão mental ou acidose respiratória grave progressiva).