Uma paciente com 28 anos de idade, nulípara, usuária de anticoncepcional hormonal combinado oral, relata, em consulta, que há 3 dias iniciou com dor em baixo ventre, de forte intensidade, associada a náuseas e vômitos, que piorou nas últimas 8 horas. Ao exame físico, apresenta pressão arterial = 100 x 60 mmHg, temperatura = 39,1°C, abdome com dor intensa à palpação no andar inferior e à descompressão brusca em fossas ilíacas. Ao exame especular, verifica-se a presença de conteúdo purulento exteriorizando-se pelo orifício do colo uterino. O toque vaginal evidencia dor à mobilização do colo uterino e à palpação dos anexos, bilateralmente. Diante dessa situação, a conduta imediata indicada é
O tratamento da DIP deve ser empírico e imediato com cobertura para múltiplos germes (N. gonorrhoeae, C. trachomatis e anaeróbios); postergar a terapia para esperar resultados microbiológicos aumenta o risco de sequelas tubárias graves e infertilidade.
A paciente apresenta sinais de irritação peritoneal (Monif II), vômitos e febre alta, preenchendo critérios clássicos para internação hospitalar e instituição de esquema antimicrobiano parenteral.
O tratamento ambulatorial é reservado apenas para quadros leves (Monif I), sem peritonite, com tolerância à via oral e estabilidade clínica.
A abordagem cirúrgica imediata não é a primeira conduta para DIP Monif II; cirurgia está indicada em casos de Monif IV (abscesso tubo-ovariano roto, sepse), falha do tratamento clínico após 48-72 horas ou dúvida diagnóstica com abdome agudo cirúrgico.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doença Inflamatória Pélvica e Violência Sexual › Doença Inflamatória Pélvica
O que decide a resposta
"Temperatura = 39,1°C, abdome com dor intensa à palpação no andar inferior e à descompressão brusca em fossas ilíacas" associado a "náuseas e vômitos".
A presença de sinais de irritação peritoneal (Monif II), febre alta (≥ 38,5°C) e intolerância oral por vômitos impõe a indicação formal de internação hospitalar para antibioticoterapia parenteral imediata.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche os critérios diagnósticos clássicos de Doença Inflamatória Pélvica (DIP): dor à palpação anexial e mobilização do colo (critérios maiores) somados à febre de 39,1°C e secreção purulenta endocervical (critérios menores).
O passo seguinte é classificar o estágio de gravidade (Classificação de Monif):
- –Estágio I: endometrite/salpingite sem peritonite (tratamento ambulatorial).
- –Estágio II: salpingite com irritação peritoneal / peritonite pélvica (tratamento hospitalar).
- –Estágio III: abscesso tubo-ovariano íntegro (tratamento hospitalar ± drenagem).
- –Estágio IV: abscesso roto ou choque séptico (cirurgia de urgência).
Com descompressão brusca presente e vômitos que inviabilizam a via oral, o tratamento ambulatorial é contraindicado. A cirurgia imediata não está indicada neste momento porque não há evidência de abscesso roto, choque ou falha do tratamento clínico.
Por que acontece
A ascensão de patógenos do trato genital inferior (Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis) atinge o endométrio e as trompas, gerando exsudato purulento que extravasa pelas fímbrias para a cavidade pélvica.
O contato desse material infeccioso com o peritônio parietal deflagra a reação inflamatória somática, manifestada clinicamente por dor à descompressão brusca e febre sistêmica.
Conduta
Internação hospitalar e início imediato de antibioticoterapia venosa de amplo espectro (PCDT/Ministério da Saúde 2022 e CDC 2021).
Os esquemas parenterais recomendados são:
- –Ceftriaxona 1 g IV 1×/dia + Doxiciclina 100 mg VO a cada 12h + Metronidazol 400 mg IV a cada 12h (ou Ceftriaxona 1 g IV + Doxiciclina 100 mg VO + Metronidazol 500 mg VO); OU
- –Cefoxitina 2 g IV a cada 6h + Doxiciclina 100 mg VO a cada 12h.
O que NÃO fazer: nunca aguardar resultado de culturas cervicais para iniciar o antibiótico (o atraso aumenta o risco de infertilidade e gravidez ectópica futura) e não indicar laparotomia/laparoscopia de rotina para casos de Monif II sem suspeita de abdome agudo cirúrgico perfurativo.
Como isso cai nas provas
DIP costuma ser cobrada de três formas: critérios diagnósticos, estadiamento de Monif e indicação de internação versus tratamento ambulatorial. Os principais diferenciais explorados são:
- –Apendicite aguda: cursa com dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita e ausência de secreção endocervical purulenta ou dor à palpação bimanual anexial bilateral.
- –Gravidez ectópica: descartada pelo teste de gravidez (β-hCG negativo) e ausência de febre alta como achado primário.
- –Monif I vs. Monif II: o discriminador absoluto é a presença de peritonite (descompressão brusca) ou intolerância oral, que migra a conduta de ambulatorial (Ceftriaxona IM dose única + Doxiciclina + Metronidazol VO) para hospitalar parenteral.
Para memorizar
- –Critérios maiores de DIP: dor hipogástrica + dor anexial + dor à mobilização do colo uterino.
- –Monif I = ambulatorial (ceftriaxona 500 mg IM + doxiciclina 100 mg 12/12h por 14 dias + metronidazol 500 mg 12/12h por 14 dias).
- –Monif II ou maior = internação e antibiótico parenteral.
- –Outras indicações de internação: gestantes, abscesso tubo-ovariano, náuseas/vômitos incoercíveis, ausência de melhora após 72h de VO ou dúvida com emergência cirúrgica.
- –O início da antibioticoterapia é sempre empírico e imediato; não se aguarda cultura.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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