O que decide a resposta

"Recusa-se a andar, referindo muita dor em joelho direito, onde notou inchaço e vermelhidão" somado a "lesões pustulosas e crostosas em vestíbulo nasal" e febre. O quadro fecha a suspeita de monoartrite séptica aguda, provavelmente por disseminação hematogênica de Staphylococcus aureus a partir de porta de entrada cutânea. Diante de suspeita de artrite séptica, a conduta mandatória e definitiva para confirmação etiológica e celular é a punção articular (artrocentese), auxiliada ou precedida por exame de imagem como a ultrassonografia articular.

Raciocínio clínico

Temos uma criança com monoartrite aguda febril com bloqueio articular e recusa de deambulação. Toda monoartrite aguda associada a febre e impotência funcional é uma emergência ortopédica/infecciosa: é artrite séptica até que se prove o contrário. A presença de piodermite/vestibulite nasal prévia aponta a porta de entrada clássica para bacteremia estafilocócica.

O que mais poderia ser? Febre reumática aguda cursa com poliartrite migratória de grandes articulações, muito responsiva a AINEs (ao contrário deste paciente, refratário ao ibuprofeno). Artrite idiopática juvenil (AIJ) em forma oligoarticular pode acometer o joelho, mas tem evolução insidiosa e não se apresenta como quadro agudo com toxemia e porta de entrada óbvia. Artrite reativa ou espondiloartrite costumam ter pródromo gastrointestinal ou geniturinário e acometem preferencialmente enteses e articulações axiais/periféricas de forma assimétrica, sem a destruição fulminante típica da bacteriana.

A elucidação diagnóstica exige confirmação do derrame pela ultrassonografia e análise imediata do líquido sinovial por punção (citometria, Gram e cultura).

Por que acontece

As bactérias (Staphylococcus aureus na maioria dos casos) ganham a circulação a partir da infecção de pele e se alojam na membrana sinovial, que é ricamente vascularizada e desprovida de membrana basal limitante. A proliferação bacteriana recruta neutrófilos maciçamente para o espaço articular, liberando enzimas proteolíticas e citocinas que destroem a cartilagem hialina em questão de 24 a 48 horas se a articulação não for esvaziada e tratada.

Conduta

A investigação padrão-ouro exige artrocentese diagnóstica imediata para contagem celular (leucócitos > 50.000/mm³ com predomínio > 75-90% de neutrófilos confirmam infecção bacteriana), bacterioscopia pelo Gram e cultura com antibiograma, além de hemoculturas pareadas.

O tratamento definitivo baseia-se em drenagem articular (artrotomia cirúrgica, artroscopia ou punções seriadas) associada à antibioticoterapia venosa empírica com cobertura para S. aureus sensível e resistente à meticilina e Streptococcus pyogenes (ex.: oxacilina ou cefazolina; vancomicina ou clindamicina se risco de MRSA comunitário) por 2 a 4 semanas.

O que NÃO fazer: nunca iniciar antibioticoterapia antes da coleta das culturas (líquido sinovial e sangue), salvo se o paciente estiver em choque séptico refratário, e nunca adiar a drenagem articular, sob risco de necrose condral irreversível.

Como isso cai nas provas

Monoartrite aguda febril costuma ser cobrada como emergência médica focada no diagnóstico e na conduta imediata. As principais confusões de prova envolvem:

• –Febre Reumática: a artrite é migratória e poliarticular, melhora dramaticamente em 24-48 horas com anti-inflamatórios e vem associada a antecedente de faringoamigdalite estreptocócica (avaliada por ASLO), e não piodermite nasal.
• –Sinovite Transitória do Quadril: quadro autolimitado e afebril ou subfebril, restrito à articulação coxofemoral em crianças menores (3 a 8 anos), sem sinais flogísticos locais intensos e com líquido sinovial inflamatório leve/asséptico.
• –Artrite por Cristais (Gota/CPPD): acomete predominantemente adultos/idosos (geralmente 1ª pododáctilo ou joelho), confirmada pela presença de cristais na microscopia de luz polarizada, sem relação com piodermite ou infecção bacteriana.