Uma paciente com 37 anos de idade, primigesta, em atendimento pré-natal em unidade ambulatorial secundária, apresenta amenorreia de 12 semanas. Tem história de hipertensão arterial crônica e refere uso irregular de captopril. Na consulta médica, apresenta-se sem queixas, com pressão arterial de 150 x 100 mmHg, mantida após 30 minutos de decúbito lateral esquerdo; a proteinúria de fita é negativa. O exame obstétrico está compatível com 12 semanas de gestação. Nesse caso, a conduta adequada em relação à pressão arterial da paciente é
A internação com hidralazina endovenosa é reservada para crises hipertensivas com níveis de PA ≥ 160 × 110 mmHg ou na presença de sinais de encefalopatia e iminência de eclâmpsia, o que não ocorre nesta paciente com 150 × 100 mmHg assintomática.
O captopril e todos os outros inibidores da ECA (assim como os BRA) são contraindicados na gravidez devido ao alto risco de malformações congênitas, hipoplasia pulmonar e insuficiência renal fetal.
A paciente necessita da substituição imediata do IECA por um anti-hipertensivo seguro para o período gestacional, sendo a metildopa o fármaco oral de primeira escolha no pré-natal de alto risco, além de medidas dietéticas e acompanhamento ambulatorial.
Apenas a observação com curva pressórica é insuficiente, pois a paciente apresenta PAD de 100 mmHg confirmada e precisa ter o captopril suspenso e substituído ativamente por uma droga segura para controle pressórico.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Hipertensão Crônica e Gestacional
O que decide a resposta
"Tem história de hipertensão arterial crônica e refere uso irregular de captopril" somado a "pressão arterial de 150 x 100 mmHg, mantida após 30 minutos". Gestante com PA de 150 × 100 mmHg (nível pressórico em faixa de tratamento) usando IECA exige troca imediata: captopril é teratogênico e contraindicado na gestação, devendo ser substituído por anti-hipertensivo seguro, sendo a metildopa a droga oral clássica de primeira linha.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma gestante de 12 semanas com hipertensão arterial crônica (diagnosticada antes da 20ª semana e sem proteinúria), com níveis pressóricos alterados (PAD ≥ 100 mmHg).
O que mais poderia ser? Pré-eclâmpsia está descartada tanto pela idade gestacional (surge após 20 semanas, salvo mola hidatiforme) quanto pela fita urinária negativa. Hipertensão gestacional também só é diagnosticada após a 20ª semana em paciente previamente normotensa. Trata-se, portanto, de hipertensão crônica descompensada pelo uso irregular de medicação.
A conduta não pode ser manter o captopril (risco fetal grave) nem observar sem medicação (PAD ≥ 100 mmHg exige controle farmacológico ambulatorial). A hidralazina endovenosa fica reservada para crises hipertensivas com níveis de PA ≥ 160 × 110 mmHg, ausentes aqui. O caminho é a troca para droga oral segura.
Por que acontece
Os inibidores da ECA (como o captopril) atravessam a barreira placentária e causam fetopatia por hipoperfusão renal fetal, levando a anúria, oligoâfnia acentuada, hipoplasia pulmonar e defeitos de ossificação craniana. A metildopa, por ser agonista alfa-2 de ação central, reduz a resistência vascular periférica sem comprometer o fluxo uteroplacentário nem apresentar teratogenicidade.
Conduta
Seguindo as diretrizes da FEBRASGO (2023) e do Ministério da Saúde, o manejo ambulatorial da hipertensão crônica na gestação inclui:
- –Suspensão imediata de IECA/BRA e introdução de metildopa via oral (dose inicial de 250 mg 2 a 3 vezes ao dia, até 2 g/dia) ou bloqueador de canal de cálcio (nifedipino de liberação lenta).
- –Prescrição de AAS 100–150 mg/dia e carbonato de cálcio 1,5–2,0 g/dia a partir de 12–16 semanas como profilaxia para pré-eclâmpsia sobreposta.
O que NÃO fazer: nunca prescrever IECA, BRA ou diuréticos de rotina; nunca indicar hidralazina EV ou internação de urgência para pacientes assintomáticas com níveis pressóricos abaixo de 160 × 110 mmHg.
Como isso cai nas provas
Hipertensão na gestação costuma ser cobrada pela diferenciação temporal e pela escolha farmacológica. Confusões recorrentes:
- –Hipertensão Crônica vs. Hipertensão Gestacional / Pré-eclâmpsia: o discriminador é a idade gestacional de 20 semanas (antes de 20 semanas = crônica; após 20 semanas = gestacional ou pré-eclâmpsia).
- –Manejo ambulatorial vs. Crise Hipertensiva: o discriminador é o limiar de PA ≥ 160 × 110 mmHg e presença de sintomas/iminência de eclâmpsia (se PA < 160 × 110 mmHg e paciente assintomática = anti-hipertensivo oral ambulatorial; se PA ≥ 160 × 110 mmHg = internação e anti-hipertensivo de ação rápida como hidralazina EV ou nifedipino VO).
Para memorizar
- –PA elevada antes de 20 semanas = Hipertensão Arterial Crônica
- –IECA e BRA são absolutamente contraindicados na gestação (teratogênicos)
- –Anti-hipertensivo oral de escolha: metildopa, nifedipino de liberação lenta ou hidralazina VO
- –PA ≥ 160 × 110 mmHg é urgência hipertensiva: hidralazina EV ou nifedipino oral de ação rápida
- –Toda hipertensa crônica deve receber AAS e cálcio para prevenção de pré-eclâmpsia sobreposta
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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