O que decide a resposta

"Aumento súbito de volume de região inguinal há cerca de 30 dias, mas que desapareceu logo a seguir" e "presença de espessamento do cordão espermático à direita".

A história de tumoração inguinal intermitente (que surge aos esforços/choro e reduz espontaneamente) associada ao espessamento do cordão espermático — o clássico sinal do lenço de seda ou luva de seda — confirma o diagnóstico de hérnia inguinal indireta. Como a hérnia está redutível e a criança está assintomática no momento, a indicação é de correção cirúrgica eletiva, sem necessidade de urgência imediata.

Raciocínio clínico

O quadro de abaulamento intermitente na região inguinal em crianças é a apresentação típica da hérnia inguinal. Na pediatria, a quase totalidade (> 99%) das hérnias inguinais é do tipo indireto, decorrente da persistência do conduto peritoniovaginal (processo vaginal patente).

O examinador não palpou massa no momento da consulta (o conteúdo herniário estava reduzido para a cavidade abdominal), mas percebeu o espessamento das estruturas do cordão à palpação sobre o púbis, achado semiológico patognomônico da presença do saco herniário patente.

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Hidrocele comunicante: também varia de volume, mas o enchimento é lento e progressivo ao longo do dia, esvaziando ao acordar, com transiluminação positiva típica e sem o toque espesso e repentino da hérnia.
• –Hérnia inguinal encarcerada ou estrangulada: apresentaria massa fixa, dolorosa, não redutível, associada a irritabilidade e vômitos (o que exigiria intervenção de urgência). No nosso paciente, a criança está assintomática e afebril.

Por que acontece

O processo vaginal do peritônio acompanha a descida testicular durante a vida intrauterina e deve se obliterar espontaneamente antes do nascimento.

Quando ele permanece completamente patente, alças intestinais ou omento podem se projetar pelo anel inguinal interno para dentro do canal inguinal, gerando a hérnia inguinal indireta. Ao deslizar as paredes serosas desse saco vazio entre os dedos durante o exame físico, percebe-se a sensação de atrito semelhante a duas folhas de seda se esfregando.

Conduta

A conduta mandatória na hérnia inguinal da infância é o encaminhamento para herniotomia inguinal eletiva (ligadura alta do saco herniário), realizada assim que o diagnóstico for estabelecido, sem adiamento prolongado, devido ao risco constante de encarceramento.

Não existe conduta expectante para hérnia inguinal na criança: ela não fecha espontaneamente (diferente da hérnia umbilical).

A cirurgia de urgência fica reservada exclusivamente para os casos de encarceramento irredutível ou sinais de estrangulamento/isquemia (dor intensa, hiperemia local, sinais de obstrução intestinal ou choque).

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência cobrando a diferenciação entre afecções inguinoescrotais e a indicação cirúrgica correspondente:

• –Hérnia inguinal vs. Hidrocele não comunicante: a hérnia sempre opera logo após o diagnóstico (eletiva); a hidrocele simples não comunicante pode ser observada até 1 a 2 anos de idade, pois tem alto índice de reabsorção espontânea.
• –Hérnia indireta vs. direta: na infância, a hérnia direta (fraqueza da parede posterior/fáscia transversal) é rara e restrita a condições específicas; a imensa maioria pediátrica é indireta por persistência congênita do conduto.
• –Hérnia redutível vs. encarcerada: redutível = cirurgia eletiva agendada brevemente; encarcerada irredutível/estrangulada = cirurgia de emergência.