O que decide a resposta

"Pressão arterial: 100 x 60 mmHg, frequência cardíaca: 88 batimentos por minuto" com tomografia demonstrando lesão hepática grau III e líquido livre. O que define a conduta no trauma abdominal contuso com lesão de víscera sólida é a estabilidade hemodinâmica e a ausência de peritonite, e não o grau da lesão tomográfica. Paciente hemodinamicamente estável recebe tratamento não operatório (TNO).

Raciocínio clínico

Nossa paciente é vítima de trauma contuso e apresenta lesão hepática grau III (hematoma subcapsular ocupando 40% da superfície e laceração parenquimatosa de 5 cm), com moderada quantidade de líquido livre (hemoperitônio).

O que definiria laparotomia imediata? Instabilidade hemodinâmica não responsiva às medidas iniciais de ressuscitação ou sinais claros de peritonite por lesão associada de víscera oca. Como a paciente mantém parâmetros vitais dentro da normalidade (FC 88 bpm e PA 100 × 60 mmHg) e está lúcida, o tratamento de escolha é o conservador (TNO).

O TNO consiste em repouso no leito, jejum inicial, monitorização hemodinâmica contínua, exame abdominal seriado e dosagem seriada de hematócrito e hemoglobina, idealmente em ambiente de terapia intensiva ou unidade semi-intensiva nas primeiras 24 a 48 horas.

Por que não fazer tomografias seriadas programadas? A realização de TC de controle a cada 48 horas de rotina não traz benefício clínico comprovado, aumenta custos e impõe sobrecarga de radiação e contraste iodado. A nova imagem é solicitada sob demanda, se houver piora clínica ou queda inexplicada de hemoglobina.

Por que acontece

A maior parte do parênquima hepático é suprida por vasos de baixa pressão (circulação portal e veias hepáticas). Em traumas contusos, a maioria dos sangramentos hepáticos cessa espontaneamente devido à formação precoce de coágulo e ao tamponamento pelo próprio parênquima e cápsula de Glisson, tornando desnecessária a hemostasia cirúrgica aberta na paciente estável.

Conduta

Tratamento Não Operatório (TNO) em leito monitorizado/UTI, conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e o ATLS 11ª edição (2025).

As medidas incluem:

• –Repouso absoluto no leito e jejum inicial;
• –Exame físico abdominal seriado, preferencialmente pelo mesmo cirurgião;
• –Monitorização contínua de sinais vitais e controle de hematócrito/hemoglobina a cada 6 a 8 horas nas primeiras 24 horas;
• –Reserva de concentrado de hemácias.

O que NÃO fazer: indicar laparotomia exploradora baseando-se apenas no grau da lesão ou no volume de líquido livre, e NÃO programar tomografias computadorizadas de controle em intervalos fixos para pacientes que permanecem clinicamente assintomáticos e estáveis. Se houver extravasamento ativo de contraste arterial (blush) na TC inicial em paciente estável, a conduta adjuvante de escolha é a arteriografia com angioembolização.

Como isso cai nas provas

O tema cai predominantemente como escolha entre laparotomia imediata versus tratamento conservador em trauma abdominal fechado:

• –Laparotomia de urgência vs. TNO: o discriminador absoluto é a estabilidade hemodinâmica e a ausência de peritonite. Lesão hepática ou esplênica grau IV/V em paciente estável ainda é conduzida com TNO; paciente instável que não responde à ressuscitação vai para a cirurgia.
• –TC seriada de rotina vs. TC sob demanda: o discriminador é a evolução clínica. TC de repetição só está indicada se houver descompensação hemodinâmica, queda abrupta do hematócrito ou piora do exame abdominal, nunca de forma protocolar a cada 48 horas.
• –Sangramento contido vs. Blush arterial: o discriminador é a presença de extravasamento ativo de contraste na fase arterial da TC no paciente estável, o que indica angioembolização, mantendo o TNO.