O que decide a resposta

"Sombra radiolúcida com forma e aparência de 'feixe de charuto'" associada a vômitos biliosos, massa cilíndrica palpável e histórico de eliminação de vermes fecha o diagnóstico de *suboclusão intestinal por novelo de Ascaris lumbricoides***.

Na ausência de peritonite, o manejo inicial é obrigatoriamente conservador clínico: descompressão com sonda nasogástrica (SNG), hidratação e administração de óleo mineral via SNG para lubrificar e desfazer o bolo de vermes.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro típico de abdome agudo obstrutivo baixo (vômitos biliosos, distensão, parada de eliminação e níveis hidroaéreos no delgado) causado por uma massa intraluminal. O antecedente de eliminação de parasitas e a palpação de massa móvel ("bolo de áscaris") periumbilical confirmam a etiologia.

O diagnóstico diferencial de obstrução intestinal nessa faixa etária inclui invaginação intestinal (mais comum em lactentes menores de 2 anos, fezes em "geleia de framboesa") e bridas/aderências (em quem tem cirurgia prévia). Nenhuma delas apresenta imagem em "miolo de pão" ou "feixe de charuto" na radiografia simples.

A decisão crítica aqui é cirúrgica versus conservadora. Se a criança não apresenta sinais de perfuração, sofrimento de alça ou peritonite franca, a laparotomia imediata não é indicada. O tratamento inicial baseia-se em jejum, SNG aberta para drenagem e infusão de óleo mineral.

Por que acontece

A grande carga parasitária forma um novelo mecânico que obstrui o íleo terminal (ponto de menor calibre).

O óleo mineral atua reduzindo o atrito mecânico entre os vermes e a mucosa, amolecendo o bolo e facilitando a progressão e dispersão espontânea dos parasitas sem deflagrar liberação massiva de toxinas.

Conduta

O tratamento inicial da suboclusão por Ascaris sem peritonite consiste em:

• –Jejum absoluto e hidratação venosa vigorosa;
• –Descompressão gástrica com SNG aberta;
• –Óleo mineral (1 a 2 mL/kg/dose via SNG, mantendo a sonda fechada por 1 a 2 horas após a infusão, repetindo se necessário);
• –Anti-helmíntico paralisante (como piperazina, quando disponível, ou albendazol/mebendazol somente após a resolução da obstrução mecânica e eliminação do novelo).

O que NÃO fazer: não indicar laparotomia imediata na ausência de peritonite/toxemia e não usar anti-helmínticos vermicidas de ação rápida logo na admissão sem desobstrução prévia, pois a morte maciça dos parasitas no lúmen pode compactar ainda mais o novelo.

Como isso cai nas provas

Ascaridíase complicada costuma aparecer como questão de conduta em abdome agudo obstrutivo pediátrico.

Confusões recorrentes:

• –Invaginação intestinal: também dá massa palpável e dor em cólica, mas o discriminador é a faixa etária (< 2 anos), fezes em geleia de framboesa e o sinal do alvo/pseudorrim no ultrassom.
• –Abdome agudo perfurativo/estrangulado: exige cirurgia imediata, com discriminador sendo febre alta, instabilidade hemodinâmica, pneumoperitônio ou sinais de irritação peritoneal franca (ausentes no quadro de suboclusão simples).