O que decide a resposta

"Ao exame físico, verificam-se manchas eritematosas descamativas em forma de anel, que poupam a região central, localizadas em tronco, face e braços. O paciente relata ter usado clotrimazol, sem ter obtido melhora."

A falha do tratamento tópico prévio associada à doença extensa/multifocal (tronco, face e braços) indica a necessidade de confirmação diagnóstica micológica (exame direto com KOH ou cultura) antes de iniciar antifúngico oral sistêmico (terbinafina 250 mg/dia por 2 a 4 semanas).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de tinea corporis (e tinea faciei), com forte pista epidemiológica de transmissão zoonótica a partir do cão com alopecia (Microsporum canis).

Diante de lesões anulares com bordas ativas e clareamento central que não responderam ao antifúngico tópico empírico, a conduta correta não é insistir na via tópica nem associar corticoide. É mandatória a confirmação diagnóstica por raspagem de pele para exame direto com hidróxido de potássio (KOH a 10-20%) e/ou cultura fúngica.

Confirmada a infecção por dermatófitos, o acometimento extenso de múltiplos sítios corporais e a falha tópica prévia impõem a terapia sistêmica, sendo a terbinafina oral a droga de primeira linha.

Por que acontece

Os dermatófitos invadem a camada córnea queratinizada e expandem-se radialmente de forma centrífuga. A resposta imune local elimina o fungo no centro da lesão enquanto ele continua proliferando nas bordas, gerando a morfologia anular típica com borda ativa eritematodescamativa e centro claro.

Conduta

A investigação padrão para dermatofitoses duvidosas, extensas ou refratárias consiste no exame micológico direto (KOH a 10%) e cultura em meio de Sabouraud.

Para tinea corporis extensa ou refratária ao uso tópico, o tratamento de escolha é a terbinafina oral 250 mg/dia por 14 a 28 dias (ou itraconazol 100-200 mg/dia por 15 dias).

O que NÃO fazer: nunca prescrever combinação tópica de antifúngico com corticoide (como cetoconazol + betametasona), pois o corticoide mascara o quadro clínico (tinea incognito), suprime a imunidade local e perpetua a proliferação fúngica. Além disso, o animal de contato deve ser tratado pelo médico veterinário para evitar reinfecção.

Como isso cai nas provas

Dermatofitoses costumam aparecer em provas em cenários de diagnóstico diferencial com outras lesões anulares ou descamativas:

• –Pitiríase rósea de Gibert: inicia com a "placa-mãe" (medalhão heráldico) seguida de lesões ovais distribuídas no tronco em padrão de "árvore de natal", sem bordas ativas marcadas e com resolução espontânea em 6 a 8 semanas.
• –Sífilis secundária (roseóla / sifílides papulosas): não poupa palmas e plantas, não tem clareamento central evidente com borda anular típica de tinea e apresenta VDRL reagente.
• –Hanseníase tuberculoide: pode apresentar placa anular com bordas elevadas, mas o discriminador definitivo é o déficit de sensibilidade térmica/dolorosa na lesão.