O que decide a resposta

"Com 35 semanas, realizou novos exames, sendo diagnosticado HIV, com carga viral de 2.000 cópias/mL." A conta que define a via de parto: carga viral de 2.000 cópias/mL contra o limiar de ≥ 1.000 cópias/mL (ou desconhecida) após a 34ª semana, que indica obrigatoriamente cesariana eletiva com 38 semanas com infusão de zidovudina (AZT) endovenosa iniciada pelo menos 3 horas antes da incisão cirúrgica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente teve soroconversão ou diagnóstico tardio na gestação (35 semanas), com carga viral elevada (≥ 1.000 cópias/mL) e tempo insuficiente de terapia antirretroviral (TARV) para atingir supressão viral antes do termo.

O algoritmo de decisão obstétrica no HIV depende exclusivamente da carga viral documentada a partir da 34ª semana:

• –Carga viral indetectável (< 50 cópias/mL): via de parto por indicação puramente obstétrica (parto vaginal liberado) e sem necessidade de AZT endovenoso.
• –Carga viral entre 50 e 999 cópias/mL: via de parto obstétrica (parto vaginal permitido), mas com AZT endovenoso durante todo o trabalho de parto.
• –Carga viral ≥ 1.000 cópias/mL ou desconhecida: indicação absoluta de cesariana eletiva programada para 38 semanas, com início do AZT endovenoso 3 horas antes do procedimento até a ligadura do cordão umbilical.

Como nossa paciente tem 2.000 cópias/mL, aguardar o trabalho de parto espontâneo ou induzir parto vaginal (alternativas A e D) eleva drasticamente o risco de transmissão vertical por microtransfusões placentárias e contato com secreções cervicovaginais. Agendar para 40 semanas (alternativa C) aumenta o risco de rotura prematura de membranas ou início de contrações espontâneas antes da cirurgia programada.

Por que acontece

A cesariana eletiva antes do início do trabalho de parto e com membranas íntegras previne as microtransfusões materno-fetais geradas pelas contrações uterinas e evita a exposição prolongada do concepto ao sangue e secreções genitais maternas com alta carga viral.

A zidovudina endovenosa iniciada 3 horas antes atinge rapidamente concentrações plasmáticas e teciduais protetoras no feto, garantindo profilaxia pré-exposição eficaz durante o ato cirúrgico.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV - Ministério da Saúde (2022):

• –Agendar cesariana eletiva na 38ª semana de gestação (com bolsa íntegra e fora de trabalho de parto).
• –Zidovudina (AZT) endovenosa: dose de ataque de 2 mg/kg na primeira hora, seguida de dose de manutenção contínua de 1 mg/kg/hora, iniciada pelo menos 3 horas antes da incisão e mantida até a ligadura e clampeamento imediato do cordão.
• –Inibir a lactação com cabergolina 1,0 mg em dose única (via oral) logo após o parto e garantir fórmula infantil ao recém-nascido.

O que NÃO fazer: não realizar amniotomia, fórcipe, eletrodo cefálico ou manobras invasivas; não aguardar 39-40 semanas; e não amamentar (o aleitamento materno é contraindicação absoluta no Brasil).

Como isso cai nas provas

A abordagem do HIV na gestação costuma ser cobrada em três cenários clássicos de conduta no termo:

• –Gestante com HIV e carga viral indetectável (< 50 cópias/mL): via de parto é indicação obstétrica e não usa AZT EV (confunde-se com a conduta antiga de usar AZT para todas as parturientes).
• –Gestante com carga viral ≥ 1.000 cópias/mL ou sem pré-natal: cesariana eletiva com 38 semanas + AZT EV 3h antes.
• –Rastreio de outras infecções perinatais (como sífilis e toxoplasmose): lembre-se de que a sífilis congênita permite parto vaginal e amamentação, enquanto o HIV com carga viral alta contraindica parto vaginal e o HIV em qualquer nível contraindica terminantemente o aleitamento.